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A infecção do trato urinário (ITU) é definida pela presença de patógenos no trato urinário, normalmente estéril. Essa situação clínica está entre as infecções bacterianas em adultos mais comuns, principalmente em mulheres.
Classificação
A infecção do trato urinário pode ser dividida de acordo com a região afetada, sendo classicamente descrita como alta (afetação renal e dos ureteres) ou baixa (acometimento vesical e da uretra). Além da classificação anatômica, as ITUs podem ser descritas como complicadas ou não complicadas.
- ITU não complicada: quando ocorre em mulheres jovens, não grávidas, na pré-menopausa e na ausência de anomalias estruturais ou funcionais do trato urinário.
- ITU complicada: Acometimento de mulheres gestantes, pacientes diabéticos, portadores de doença renal ou obstrução do trato urinário, presença de sonda vesical de demora ou nefrostomia, procedimento no trato urinário recente, disfunções anatômicas ou funcionais, imunossuprimidos e histórico de infecção do trato urinário na infância.
Ademais do que foi mencionado acima, é importante dominarmos os conceitos de infecção recorrente do trato urinário (ITUr) e bacteriúria assintomática.
- Infecção recorrente do trato urinário: É definida pela ocorrência de dois casos de ITU no período de seis meses ou três casos em doze meses. Tal conceito é fundamental na clínica, pois a ITUr afeta cerca de 25% das mulheres com histórico de ITU.
- Bacteriúria assintomática: É definida quando há quantidade considerável de bactérias na urina (≥ 10⁵ unidade formadora de colônia (UFC)/ml) em ausência de sintomas urinários ou sistêmicos.
Epidemiologia e etiologia
A ITU mais comum durante o atendimento clínico é a cistite, caracterizada pela colonização bacteriana da bexiga. O sexo feminino está mais propenso a desenvolver infecção de vias urinárias e o principal motivo para isso é a anatomia feminina, no qual apresenta uma uretra de menor tamanho e de maior proximidade à região anal. À medida que a idade chega, as infecções urinárias tornam-se tão comuns em homens quanto em mulheres.
A ITU resulta da interação de fatores biológicos e comportamentais do hospedeiro e da virulência do micro-organismo. Durante o período pré-menopausa, os fatores comportamentais, tais como frequência das relações sexuais, o número de parceiros, novos parceiros e o uso de espermicida, predominam e favorecem o surgimento da infecção do trato urinário. O antecedente prévio de ITU em idades menores a 15 anos também aumenta as chances de desenvolver novos quadros. Já em mulheres no período pós-menopausa, os fatores de risco se alteram e passam a incluir a deficiência de estrogênio, diminuição de lactobacilos vaginais, prolapso da parede vaginal anterior (cistocele), cirurgia urogenital, volume residual pós-miccional elevado e ITU prévia. Entre os fatores genéticos, destacam-se o histórico familiar de ITU recorrente e a presença de mutações do gene CXCR1, que codifica o receptor de interleucina-8 e confere menor imunidade e maior susceptibilidade às ITUs.
Ademais dos fatores de risco mencionados no paragrafo anterior, os fatores obstrutivos, como a hiperplasia prostática, litíase renal e anormalidades anatômicas; os fatores anatômicos funcionais, como por exemplo o refluxo vesicouretral e bexiga neurogênica; a presença de corpo estranho, como no caso do cateter vesical de demora, nefrostomia e duplo J; e condições clínicas, tais como higiene íntima precária, gestantes, portadores de diabete miellitus, manipulação cirúrgica recente do trato urinário e transplantados, também aumentam o índice de infecção das vias urinárias.
O principal agente etiológico envolvido no surgimento de ITU é a Escherichia coli, sendo responsável por cerca de 80% de todos os episódios de infecção. O Staphylococcus saprophyticus, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Citrobacter e Enterococos também podem causar infecção do trato urinário, porém são incomuns.
Diagnóstico
O diagnóstico é realizado inicialmente através de uma boa história clínica e exame físico detalhado. Mulheres com disúria e polaciúria, sem vaginite, o diagnóstico de ITU é feito em 80% dos casos. Já nos casos em que há presença de febre, sensibilidade ou dor em região lombar (sinal de Giordano positivo), é sugestivo o comprometimento do trato urinário superior.
O exame de sedimento quantitativo ou cultura de urina não é recomendado em todos os casos, pois se torna dispensável devido a natureza previsível das bactérias causadoras. Sendo assim, recomenda-se o exame de urina somente nos casos de ITU recorrente, na presença de complicações associadas e na falha do tratamento inicial.
Os principais achados no exame de urina são:
- Leucocitúria: Presença de leucócitos no exame de urina, sobretudo neutrófilos. Entretanto, esse achado não é exclusivo das infecções do trato urinário, podendo ser encontrado em glomerulopatias, nefrite intersticial e rejeição ao transplante renal. Valores superiores a 10⁵ UFC/ml ou 5 leucócitos/campo indicam alteração no exame.
- Hematúria: É a visualização de hemácias na urina. Tal achado não é específico nas ITU e pode ocorrer nas glomerulopatias, nefrolitíase e neoplasia do trato urinário. Assim como a leucocitúria, valores superiores a 10⁵ hemácias/ml ou 5 hemácias/campo indicam alteração no exame.
- Cilindros leucocitários: formados por células leucocitárias polimorfonucleares. Estão presentes em situações de infecção urinária, nefrite intersticial aguda e, mais raramente, em glomerulopatias. Os cilindros leucocitários não devem estar presentes no exame de urina.
- Nitrito: Bactérias, sobretudo os bacilos Gram-negativos, apresentam a capacidade de converter nitrato (normalmente presente na urina) em nitrito. Desse modo, é possível observar a presença desse composto utilizando tiras reativas, e a presença de nitrito com leucocitúria é um forte indicativo de ITU.
- Esterase leucocitária: É uma enzima produzida por leucócitos degradados. Esse exame é realizado por meio de uma fita reagente, mesmo antes do processamento do exame de urina e possui associação com a presença de ITU.
Exame de urina
Para a realização do exame de urina, o médico deve instruir o paciente a coletar a amostra da maneira que produza uma menor contaminação possível. Dito isso, o paciente deve executar uma boa higiene do trato geniturinário, para então coletar a amostra. Recomenda-se descartar o primeiro jato de urina e coletar o segundo, tendo como objetivo minimizar a contaminação. O ideal é obter a primeira urina da manhã, pois apresenta uma maior concentração de patógenos nesse horário. No entanto, em muitos casos isso não é possível, e o preconizado passa a ser a coleta de qualquer horário do dia, desde que tenha um intervalo de, pelo menos, duas horas em relação a micção anterior.
Pacientes internados, incapazes de recolher a sua própria urina, a coleta da amostra deve ser realizada mediante sonda vesical, seja ela de alivio ou de demora. Nesses casos, os valores de referência das amostras coletadas por sonda vesical apresentam critério de diagnóstico distinto, mostrando leucocitúria a partir de 10² UFC/ml. Importante mencionar que quando retiramos uma amostra de urina de um paciente com sonda vesical de demora, os profissionais da saúde devem repassar um novo dispositivo, com o intuito de evitar contaminação por algum germe colonizador da sonda previamente instalada.
Quadro clínico
A semiologia urinária é composta por inúmeros sintomas, dos quais os mais frequentes na infecção do trato urinário baixo são a disúria, estrangúria, dor suprapúbica, polaciúria e urgência miccional.
As infecções do trato urinário alto, em sua grande maioria, apresentam sintomas sistêmicos, como por exemplo febre, calafrios a até mesmo alteração do estado mental. O desconforto lombar é um achado frequente nesses casos (Sinal de Giordano). Um fato interessante é que não é obrigatório a presença de sintomas irritativos urinários para confirmar o diagnóstico de pielonefrite.
Tratamento
- Cistite aguda não complicada
O tratamento da cistite aguda não complicada consiste na antibioticoterapia empírica, preferencialmente em monodose ou curta duração (três dias), contudo, no sexo masculino, o tempo de tratamento tende a ser mais prolongado, atingindo 7 dias. A Fosfomicina, em dose única, e a Nitrofurantoína, quatro vezes ao dia, são os medicamentos de primeira escolha. O Sulfametoxazol-Trimetoprima e Cefalexina podem ser utilizados como segunda opção. Entre os benefícios do tratamento com dose única, podem ser mencionados a simplicidade, baixo custo, boa tolerabilidade, preferência dos pacientes, fácil adesão, baixa incidência de efeitos colaterais e menor risco de desenvolvimento de resistência aos antibióticos. O uso das fluoroquinolonas deve ser restrito as ITUs complicadas, e quando utilizadas, o Ciprofloxacino deve ser evitado, devendo ser empregado o Norfloxacino em seu lugar. Os betalactâmicos não são recomendados no tratamento das ITUs simples.
Se houver persistência de sintomas após a terapêutica empírica, indicamos formalmente a coleta de urocultura para identificar e direcionar ao patógeno específico.
2. Cistite por repetição
Diante do quadro de cistite por repetição, as primeiras medidas a serem tomadas são as não farmacológicas, pois aí pode estar a causa da repetição. Dito isso, o médico deve perguntar e orientar sobre as mudanças comportamentais, seja os hábitos sexuais ou higiene corporal; orientar que a paciente evite o uso de espermicida, pois esse método anticonceptivo causa danos as bactérias protetoras da região genital, favorecendo a colonização de bactérias uropatogênicas; e, se a mulher estiver em pós-menopausa, indicar a terapia estrogênica, uma vez que estimula a proliferação de lactobacilos no epitélio vaginal, reduz o pH e evita a colonização por uropatógenos.
O tratamento farmacológico é igual ao do tópico anterior, devendo o médico analisar se o medicamento utilizado na primeira vez está sendo eficiente ou não. Importante mencionar que a recorrência dos sintomas de cistite aguda em um período menor a duas semanas, não é considerado um novo episódio infeccioso, mas sim, uma provável persistência do quadro. Nessa situação, a avaliação por imagem pode ser solicitada. Outras situações onde o exame de imagem é bem visto é quando há isolamento da bactéria Proteus em culturas prévias, pois tem forte relação com nefrolitíase, além de histórico de litíase renal e hematúria persistente.
A antibióticoprofilaxia pode ser utilizada nesses casos com o objetivo de reduzir a recorrência. As três estratégias antibióticas utilizadas são a profilaxia contínua, profilaxia pós-coito e autotratamento intermitente pela paciente. A escolha do antibiótico deve seguir os padrões de resistência da comunidade, efeitos adversos e custo medicamentoso. Importante salientar que, se realizado de maneira correta, os métodos profiláticos apresentam uma eficácia de aproximadamente 95%.
- Profilaxia contínua: Consiste em doses diárias, reduzidas, por um período de 3 a 6 meses. Também pode-se optar pela utilização de Fosfomicina a cada 10 dias, durante o mesmo período.
- Profilaxia pós-coito: A relação sexual apresenta associação com o quadro de ITU nos casos em que a sintomatologia se apresenta em um intervalo entre 24 a 48 horas após o ato. E nessas situações, o medicamento deve ser fornecido logo após o coito.
- Autotratamento: Essa estratégia deve ser restrita aos pacientes que têm infecções recorrentes bem documentadas e que estão bem orientados pelo médico. O paciente identifica o episódio de infecção com base nos sintomas e inicia o tratamento empírico. O médico deve instruir que, caso os sintomas não sejam resolvidos completamente dentro de 48 horas, o paciente deve procurar auxílio de um profissional.
3. Pielonefrite aguda
Primeiro ponto a se observar nos pacientes com quadro de pielonefrite é a necessidade de internação hospitalar. As indicações para internação hospitalar são:
- Pacientes com sepse/choque séptico;
- Gestantes;
- Febre persistente;
- Impossibilidade de tolerar ingestão via oral;
Diferentemente do que ocorre na cistite aguda, na pielonefrite o exame de urina é fundamental, independentemente se o paciente recebe tratamento hospitalar ou ambulatorial. Contudo, o exame de imagem só deve ser solicitado nos casos de gravidade clínica à admissão, ausência de melhora clínica após 48-72 horas de antibioticoterapia direcionada e suspeita de obstrução urinária.
O tratamento medicamentoso é subdividido para os pacientes ambulatoriais e aqueles hospitalizados.
Nos pacientes em condições de tratamento ambulatorial, deve-se investigar, através de urocultura, a existência de uropatógeno multidroga resistente (UMDR). Se presente, ainda em ambiente hospitalar, a droga de escolha é Ertapenem, dose única, endovenosa, seguida de quinolona por 5 a 7 dias. Em casos em que não há presença de UMDR, ainda em ambiente hospitalar, a droga de escolha é Ceftriaxona, dose única, intramuscular ou endovenosa, seguida de quinolona por 5 a 7 dias. Dentre as quinolonas, o Norfloxacino deve ser utilizado preferencialmente em comparação com os demais da classe. Em caso de contraindicação às quinolonas, o Sulfametoxazol + Trimetoprima, Amoxicilina + Clavulanato, Cefadroxila e Cefalexina, por 10 a 14 dias, se torna as opções mais viáveis, lembrando sempre de adequar a antibioticoterapia conforme resultado de urocultura. A Nitrofurantoína não se utiliza na pielonefrite, pois apresenta baixa perfusão nos tecidos renais.
Nos pacientes hospitalizados, antes de instituir o tratamento medicamentoso, o médico deve, primeiramente, observar o nível de gravidade clínica do paciente. Se há sepse, devemos realizar um exame de imagem para descartar obstrução urinária e, após isso, realizamos a antibioticoterapia de amplo espectro com cobertura empírica para enterobactéria produtora de betalactamase de espectro estendido e Staphylococcus meticilina resistente (MRSA), sendo os carbapenêmicos + Vancomicina a antibioticoterapia de escolha. Se não há sinais de sepse, deve-se investigar, através de urocultura, a existência de UMDR. Se presente, o tratamento de escolha é carbapenêmicos + Vancomicina (se bactéria Gram-positiva). Entretanto, nos casos de ausência de UMDR, o tratamento passa ser com quinolonas ou Ceftriaxona + Vancomicina (se bactéria Gram-positiva). Nesses casos o tempo de tratamento deve ser de 10 a 14 dias.
É importante realizar urocultura de controle 7 dias após o fim do tratamento para confirmar a ausência de bacteriúria. Caso não haja melhora, deve-se reavaliar a possibilidade de obstrução das vias urinárias e/ou patologia genital. Em caso de retenção urinária, o cateterismo vesica se torna indispensável.
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