Questões respondidas Revalida 2021 – Clínica médica

Questão nº 3:

Um homem, de 37 anos de idade, com AIDS/HIV diagnosticada há 3 anos, compareceu à consulta com o médico da UBS próxima de sua casa, trazendo resultados de exames solicitados na consulta anterior. O teste rápido molecular para tuberculose feito no escarro confirmou o diagnóstico de tuberculose pulmonar e sensibilidade à rifampicina. A carga viral para HIV apresentou resultado de 98 000 cópias por mililitro. Nessa situação, o médico deverá:

  1. avaliar eventual resistência do HIV aos antirretrovirais em uso para depois desse resultado iniciar o tratamento da tuberculose.
  2. avaliar eventual resistência do HIV aos antirretrovirais em uso, sem atrasar início do tratamento da tuberculose.
  3. avaliar eventual resistência aos antirretrovirais não é necessário, pois a carga viral está abaixo de 100 000 cópias.
  4. avaliar eventual resistência do HIV através da quantificação de linfócitos CD4.

O primeiro conceito que temos que ter em mente para respondermos essa questão é a respeito da falha virológica. O uso da terapia antirretroviral (TARV), de forma correta, faz com que os pacientes apresentem uma carga viral indetectável em até 6 meses. Caso isso não aconteça, ou se os pacientes estavam com uma carga viral indetectável e, em seguida, ela passou a ser detectável, estamos diante de uma falha virológica. As causas desse quadro clínico são a má adesão ao tratamento (causa principal), resistência viral adquirida, resistência viral transmitida e esquemas inadequados de tratamento.

Ao analisarmos o enunciado, é possível verificar que o paciente apresenta uma falha virológica. Observe como a carga viral está altíssima mesmo após o tratamento antirretroviral com 3 anos de evolução.

A questão agora é: “Devemos avaliar a resistência do HIV aos antirretrovirais, e só depois iniciar o tratamento da tuberculose, ou devemos avaliar a resistência do HIV aos antirretrovirais sem atrasar início do tratamento da tuberculose?”

Essa resposta é fácil aluno Revalideii, deve-se avaliar a resistência do HIV aos antirretrovirais sem atrasar início do tratamento da tuberculose.

Sendo assim, a alternativa correta é a letra “B”.

Importante ressaltar que pacientes coinfectados com HIV/Tuberculose devem prestar atenção em alguns fatores a respeito do seu tratamento. A rifampicina interage com os inibidores de protease, portanto devemos trocar uma das duas medicações. A preferência é para substituir a terapia antirretroviral do paciente, e o efavirenz ou dolutegravir são os medicamentos de escolha. Além disso, a dose habitual do dolutegravir (50 mg/dia) deve ser dobrada, ou seja, duas vezes ao dia, pois a rifampicina é um forte indutor do metabolismo do dolutegravir, levando a uma redução do seu nível sérico.

Questão nº 5:

Paciente de 68 anos de idade, do sexo masculino, hipertenso, vem em consulta devido à queixa de diminuição da acuidade auditiva e sensação de plenitude auditiva à direita. Paciente nega história de perfuração timpânica ou de cirurgia otológica. Ao realizar a otoscopia, o médico de família visualiza a membrana timpânica translúcida à esquerda e identifica uma rolha de cerume no conduto auditivo direito, impedindo a visualização da membrana timpânica. O médico orienta o uso de emolientes para remoção do cerume e retorno em 5 dias. No retorno, a rolha de cerume ainda obstrui o conduto auditivo direito completamente.

Como deverá ser feita a remoção do cerume por irrigação?

  1. O soro fisiológico para irrigação deve estar em temperatura ambiente, o scalp cortado de 4 cm deve ter a extremidade introduzida com a concavidade voltada para trás e para baixo, o soro deve ser instilado sob alta pressão e escoado na cuba rim, e o médico deve avaliar o conduto, por meio da otoscopia, após a retirada completa da rolha de cerume.
  2. O soro fisiológico para irrigação deve estar aquecido, o scalp cortado de 4 cm deve ter a extremidade introduzida com a concavidade voltada para frente e para cima, o soro deve ser instilado sob leve pressão e escoado na cuba rim, e o médico deve avaliar o conduto, por meio da otoscopia, algumas vezes durante o procedimento.
  3. O soro fisiológico para irrigação deve estar aquecido, o scalp cortado de 10 cm deve ter a extremidade introduzida com a concavidade voltada para trás e para cima, o soro deve ser instilado sob leve pressão e escoado na cuba rim, e o médico deve avaliar o conduto, por meio da otoscopia, algumas vezes durante o procedimento.
  4. O soro fisiológico para irrigação deve estar aquecido, o scalp cortado de 10 cm deve ter a extremidade introduzida com a concavidade voltada para frente e para cima, o soro deve ser instilado sob leve pressão e escoado na cuba rim, e o médico deve avaliar o conduto, por meio da otoscopia, após a retirada completa da rolha de cerume.

Questão cobrando algo muito corriqueiro nas USF em todo Brasil, a lavagem do conduto auditivo para retirada do tampão de cerume.

A resposta correta foi tirada do manual do ministério da saúde e é simples. Vamos enaltecer alguns pontos importantes para você nunca mais esquecer.

Sendo assim, a alternativa correta é a letra “B”.

Questão nº 8:

Uma paciente, de 42 anos de idade, com história de asma, vem ao serviço de emergência por “piora da falta de ar”. Ela refere ter feito salbutamol inalatório em casa, sem melhora. Refere, ainda, que estava fazendo tratamento com beclometasona inalatório em casa, mas parou porque estava se sentindo bem. Sua última exacerbação da asma havia sido há 6 meses. Antes de iniciar com a beclometasona, a paciente apresentava “uma a duas crises por semana”. Ao exame, apresenta bom estado geral, consegue completar frases, mas prefere permanecer sentada. Sua frequência respiratória é de 22 irpm. Frequência cardíaca = 102 bpm. Saturação de oxigênio periférica = 95%. Expansibilidade torácica preservada, sem uso de musculatura acessória e presença de sibilos expiratórios na ausculta pulmonar.

Diante desse quadro, a paciente deve:

  1. ser liberada do serviço de emergência com prescrição de salbutamol inalatório a cada 6 horas e com beclometasona inalatória, reavaliar na unidade básica.
  2. receber 4 jatos de salbutamol inalatório a cada 20 minutos e 40 mg de prednisona via oral, reavaliar após 1 hora.
  3. receber 4 jatos de salbutamol inalatório a cada 2 horas e 500 mg de hidrocortisona endovenosa, reavaliar após 24 horas.
  4. ser liberada do serviço de emergência com prescrição de salbutamol inalatório a cada 4 horas e com prednisona 40 mg oral, reavaliar na unidade básica.

A questão nos mostra uma paciente de 42 anos de idade, asmática, queixando-se de piora da falta de ar. Refere que em casa utilizou um SABA, porém não obteve melhora. O exame físico mostra bom estado geral, paciente consegue completar frases, saturação de 95%, taquipneica, leve taquicardia, expansibilidade pulmonar preservada, sem uso da musculatura respiratória acessória e presença de sibilos expiratórios.

E agora, como devemos proceder frente a um caso como esse?

Primeiramente devemos classificar o grau de exacerbação da paciente, tendo como resposta uma exacerbação leve a moderada. Depois disso devemos pesar na melhor conduta para este caso clínico, no qual devemos administrar repetidamente SABA inalatório (4-10 puffs a cada 20 minutos na primeira hora) e o corticoide oral deve ser prontamente administrado. O corticoide de escolha é a Prednisona (40 a 60 mg/dia).

Sendo assim, a alternativa correta é a letra “B”.

Questão nº 10:

Uma paciente de 32 anos de idade vem ao retorno em seu médico de família para checar resultados de sorologias solicitadas na consulta anterior. A paciente refere 2 gestações prévias, e nega atividade sexual há mais de 1 ano, após seu divórcio. Ao checar os exames, o médico identifica o VDRL positivo à diluição de 1:2 (valor de referência: negativo) e o TPHA reagente (valor de referência: não reagente), HBsAg negativo, anti-HBc negativo, anti-HCV negativo e anti-HIV negativo. Ao exame físico, ela não apresenta nenhuma lesão genital ou extragenital. Ela afirma que realizou tratamento com penicilina na última gestação há 4 anos (relata 2 injeções em cada nádega, em 3 aplicações). O médico checa o prontuário da paciente e identifica o registro da aplicação de 3 doses de penicilina benzatina (2 400 000 UI a cada dose) durante o último pré-natal.

Diante do que foi exposto, qual a conduta correta?

  1. Tratar a paciente com penicilina benzatina 2 400 000 UI, 1 vez por semana, por 3 semanas.
  2. Considerar como cicatriz sorológica devido à comprovação do tratamento prévio com penicilina.
  3. Solicitar um novo teste rápido para confirmar caso de sífilis.
  4. Tratar a paciente com penicilina benzatina 2 400 000 UI em dose única.

A paciente da questão apresenta alterações nos exames de VDLR TPHA. Além disso, a paciente refere ter contraído sífilis em gestação anterior e realizado o tratamento completo, dado esse confirmado pelo médico. Nega relações sexuais no período de um ano.

Note que a titulação do exame VDRL é baixa (1:2) e a paciente não se expos ao risco de contrair sífilis novamente. Desse modo, as alterações nos exames podem ser consideradas cicatrizes sorológicas.

Sendo assim, a alternativa correta é a letra “B”.

Questão nº 13:

Uma mulher de 48 anos de idade é trazida por familiares à unidade de emergência de hospital de alta complexidade com quadro de confusão mental, cefaleia e amaurose bilateral. Segundo familiares, a paciente é portadora de hipertensão arterial sistêmica há 2 anos, vindo em investigação diagnóstica por ser classificada como hipertensão arterial resistente. Nas últimas 2 semanas, a paciente passou a não tomar seus fármacos anti-hipertensivos, em razão de acreditar que o tratamento não estava mais funcionando. Na véspera, a paciente começou a se queixar de cefaleia holocraniana, pouco responsiva a fármacos, além de turvação visual. No dia de hoje, a paciente tornou-se um pouco confusa e começou a se queixar de que não estava conseguindo enxergar nada, razão porque foi trazida, às pressas, à unidade de emergência. Ao exame físico, a paciente mostra-se confusa, sonolenta, atendendo com dificuldade a algumas solicitações verbais. Sua pressão arterial (PA) encontra-se em 240 x 160 mmHg em ambos os membros superiores, enquanto a frequência cardíaca é de 96 bpm. Um sopro é auscultado no flanco direito de seu abdome. Iniciado tratamento anti-hipertensivo intravenoso, a paciente é submetida a uma tomografia computadorizada de crânio em que foram detectadas áreas hipodensas em regiões occipitais. A paciente é, então, encaminhada para realização de uma ressonância magnética de encéfalo que, na imagem pesada em T2, revela a presença de hiperintensidade de sinal nos lobos occipitais, sem limites muito bem definidos. Instituído o tratamento indicado, a paciente evolui com regressão completa dos déficits neurológicos previamente descritos.

Acerca do tratamento da paciente em questão, pode-se afirmar que:

  1. o alvo terapêutico no caso seria a normalização da pressão arterial em, no máximo, 2 horas.
  2. após compensação clínica, seria fundamental ressecar o tumor adrenal secretor presente à direita.
  3. nicardipina e labetalol por via intravenosa seriam excelentes escolhas farmacológicas para a redução da PA da paciente.
  4. em razão da presença de trombose da artéria basilar, deveria ser adicionada anticoagulação plena com heparina de baixo peso molecular.

Ao lermos o enunciado da questão, percebemos que estamos diante de uma emergência hipertensiva, visto que a nossa paciente apresenta uma pressão arterial de 240 mmHg x 160 mmHg e lesão de órgão alvo (encefalopatia hipertensiva e amaurose). Essa emergência hipertensiva pode ser justificada pela cessação dos medicamentos anti-hipertensivos, associado a uma provável estenose da arterial renal direita, uma vez que ela apresentou um sopro a nível do flanco ipsilateral.

Mas agora você pode estar se perguntando “Ué, a tomografia mostrou hipodensidade na região occipital…Isso não seria um AVC isquêmico?”

Muita calma nessa hora aluno Revalideii, note que a questão nos diz que há hipodensidade na tomografia computadorizada, porém quando realizado uma ressonância magnética, a imagem em T2 se mostra hiperintensa. A resolução do quadro ocorreu logo após o tratamento.

Qual a síndrome que apresenta esse padrão? Se você pensou na síndrome encefalopatia posterior reversível (PRES) você acertou! Esse quadro clínico é caracterizado pela falha na autorregulação circulatória intracraniana, que apresenta como característica a correção do quadro logo após a resolução da crise hipertensiva. O principal fator de risco é a crise hipertensiva e o local principal de acometimento é a região occipital.

Sabendo disso, vamos as alternativas:

A alternativa A está incorreta, pois a normalização da pressão arterial na emergência hipertensiva deve ser gradual, não excedendo 20% na primeira hora e mais de 15% nas próximas 24 horas.

A alternativa B também está incorreta, uma vez que não há indícios na questão que mostram tumor adrenal na paciente. Lembre-se, o sopro a nível do flanco é mais condizente com uma estone da artéria renal.

A alternativa C está corretíssima! A nicardipina e o labetalol estão entre as opções para o tratamento da encefalopatia hipertensiva.

A alternativa D está incorreta, visto que o quadro clínico que acomete a paciente é a PRES e não um quadro isquêmico a nível cerebral.

Questão nº 18:

Uma mulher de 30 anos de idade vem a consulta com o endocrinologista para acompanhamento de hipotireoidismo. Há 6 meses ela procurou o médico da Unidade Básica de Saúde próxima a sua residência devido à constipação (evacuava a cada 3 dias, com fezes ressecadas e com dor ao evacuar). A paciente era sedentária e apresentava erros alimentares evidentes, com baixa ingesta de água durante o dia e pouco consumo de frutas e verduras. O médico orientou ajustes na alimentação, ingesta hídrica e necessidade de atividade física regular, assim como dosagem de TSH e T4 livre. Após 2 meses a paciente retornou, tendo aderido às recomendações, resultando na solução do quadro de constipação (evacuava diariamente, sem dor, com fezes bem formadas), contudo, os exames laboratoriais demonstraram: TSH = 5,5 mUI/mL (valor de referência: 0,4 a 4,5 mUI/L) e T4 livre = 1,0 (valor de referência: 0,7 a 1,8 ng/dL). O médico repetiu os exames, que indicaram: TSH = 5,3 mUI/L (valor de referência: 0,4 a 4,5 mUI/mL) e T4 livre = 1,1 (valor de referência: 0,7 a 1,8 ng/dL). Diante da persistência dos exames alterados, o médico prescreveu levotiroxina 50 mcg/dia e encaminhou ao especialista. Durante a consulta com o endocrinologista, a paciente está assintomática, com tireoide não palpável e índice de massa corpórea de 22 kg/m², contudo, não havia iniciado a levotiroxina, pois possuía receio de possíveis efeitos adversos.

Considerando o que foi apresentado, o endocrinologista deve:

  1. insistir com o uso da levotiroxina, pois trata-se de um caso de hipotireoidismo primário.
  2. insistir com o uso da levotiroxina, pois trata-se de um caso de hipotireoidismo secundário.
  3. orientar não usar a levotiroxina, pois trata-se de um caso de hipotireoidismo subclínico.
  4. iniciar a levotiroxina apenas após realizar cintilografia, para confirmação do diagnóstico.

Questão fácil sobre hipotiroidismo, mas que muitas pessoas erram por não saber interpretar os exames laboratoriais.

Para respondermos essa questão primeiramente precisamos saber classificar a disfunção tireoidiana da paciente.

Pega a dica aluno Revalideii…Sempre que tivermos valores alterados de TSH e valores normais de T4 livre, estamos diante de um quadro subclínico! Note o TSH elevado, isso significa que a hipófise está enviando mais hormônio tireoestimulante que o necessário para a produção dos hormônios tireoidianos, fato esse que deveria aumentar os níveis de T4 livre. Entretanto, por algum motivo, a tireoide não está respondendo da maneira adequada. Sendo assim, estamos diante de um hipotireoidismo subclínico.

Sabendo disso, agora precisamos entender para que serve e se devemos prescrever a levotiroxina. Esse medicamento é a terapia padrão de reposição hormonal no hipotireoidismo. Mas a pergunta é: “Devemos recomendar a levotiroxina para a paciente da questão?”

A resposta é NÃO. Segundo a Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia, pacientes com hipotiroidismo subclínico só devem receber levotiroxina se apresentarem TSH igual ou superior a 10 mUI/mL. Valores entre 4,5 a 9,9 somente devem ser medicados caso haja:

A partir dessas informações fica muito simples responder à questão. A alternativa correta é a letra “C”.

Questão nº 27:

Um homem de 23 anos de idade, membro de um grupo de usuário de drogas ilícitas injetáveis, comparece à consulta no ambulatório de clínica médica com relato de “olhos amarelos e urina cor de mate”. Segundo informa, seu quadro clínico iniciou-se há cerca de 12 dias com mal-estar, febre (cerca de 38 o C), coriza e mialgias. Dois dias após, observou disgeusia e anosmia, além de diarreia. Procurou unidade de pronto atendimento, sendo agendada pesquisa para COVID-19, que foi realizada no 5.o dia de evolução da doença, com resultado negativo. Passou a apresentar, também, dor abdominal (especialmente no hipocôndrio direito) e fadiga vespertina. Há 2 dias, observou que suas escleras ficaram amareladas e a sua urina assumiu aspecto sugestivo de colúria. Foi à mesma unidade onde havia sido atendido inicialmente, sendo solicitados exames complementares que são trazidos pelo paciente à consulta atual e que revelam: TGO/AST = 982 UI/L (valor de referência: 20 a 40 UI/L); ALT/TGP: 1 220 UI/L (valor de referência: 20 a 40 UI/L); bilirrubinas totais = 4,2 mg/dL (valor de referência: 0,2 a 0,8 mg/dL), com predomínio da fração direta (3,6 mg/dL – valor de referência: 0,1 a 0,5 mg/dL); hemograma com leucopenia e linfocitose, sem anemia; INR e tempo de tromboplastina parcial ativada normais. Em razão desses resultados, o paciente foi encaminhado ao ambulatório para complementação da investigação diagnóstica, tratamento e acompanhamento. Ao exame físico, o paciente encontra-se em razoável estado geral, estando com as escleras e a mucosa sublingual ictéricas, além de apresentar leve hepatomegalia (13 cm de extensão ao nível da linha hemiclavicular direita) dolorosa, com sinal de Murphy negativo.

Acerca do caso desse paciente, pode-se afirmar que o diagnóstico mais provável e a lógica subjacente a tal conclusão são:

  1. hepatite viral pelo vírus da hepatite C, por ser a causa mais comum de hepatite viral de apresentação aguda.
  2. hepatite autoimune do tipo 1, em função do gênero do paciente (sexo masculino) e do nível de transaminases.
  3. hepatite viral aguda pelo vírus da hepatite B, em razão do paciente ser usuário de drogas ilícitas injetáveis.
  4. leptospirose íctero-hemorrágica, em razão do leucograma e níveis séricos das aminotransferases.

Questão longa, porém, muito tranquilo de responder.

Estamos diante de um paciente, usuário de drogas injetáveis, com uma clínica clássica de afetação hepática. Ao realizar os exames laboratoriais, apresenta um perfil hepático completamento alterado, condizendo com a clínica observada. Sinal de Murphy negativo.

Pense comigo aluno Revalideii…Usuário de drogas ilícitas injetáveis + quadro clínico/laboratorial condizente de uma afetação hepática. Qual o provável diagnóstico nesse caso?

Hepatite viral! Muito simples não é mesmo?

Bom, agora necessitamos saber qual das alternativas é a correta.

A alternativa “A” está incorreta, visto que o VHC não é a causa mais comum de hepatite viral de apresentação aguda.

A alternativa “B” está incorreta. Não tem nenhuma relação com quadro de hepatite auto imunitária. A epidemiologia que a questão nos traz é o suficiente para descartarmos essa alternativa.

A alternativa “C” é a CORRETA! Uma das vias de transmissão do VHB é parenteral, assim como o VHC, contudo, a hepatite B está mais frequentemente relacionada com quadros agudos.

A alternativa “D” está incorreta. Além de não apresentar uma epidemiologia característica da leptospirose, as transaminases estão muito elevadas (mais de 20x o valor de referência), e o hemograma na questão nos mostra leucopenia com linfocitose, diferentemente do observado na leptospirose onde há leucopenia com neutrofilia.

Questão nº 28:

Uma criança com 7 anos de idade, moradora de zona rural, relata acidente por animal desconhecido há 4 horas. No momento, refere formigamento no local da picada, boca seca, diplopia, dificuldade de deglutição, dores musculares generalizadas, oligúria e urina com coloração vermelha escura. Ao exame físico, apresenta ptose palpebral bilateral e midríase. O resultado do exame de urina rotina evidenciou mioglobinúria. Exames de sangue ainda em processamento.

Com base nesses dados, qual a soroterapia específica indicada ao quadro?

  1. Soro anti-botrópico.
  2. Soro anti-escorpiônico.
  3. Soro anti-crotálico.
  4. Soro anti-elapídico.

Questão com o intuito de medir seus conhecimentos a respeito de acidentes ofídicos.

O acidente botrópico é causado pela serpente jararaca. Dita situação apresenta manifestações bem intensas no local da picada, com dor e edema precoce de caráter progressivo, podendo até mesmo evoluir com síndrome compartimental, formação de abcessos e necrose. Os pacientes podem até mesmo evoluir com insuficiência real aguda, contudo, a coloração da urina não se vê afetada.

O acidente com escorpião acarreta em dor intensa e parestesia no local. Nos casos moderados, além das manifestações locais, o paciente evolui com quadros sistêmicos, como por exemplo sudorese, náuseas, vômitos, taquicardia e taquipneia. Já nos casos graves, o paciente inicia uma sudoração profusa, vômitos incoercíveis, salivação excessiva, bradicardia, edema de pulmão, convulsões, choque e coma.

O acidente crotálico é ocasionado pela picada da cascavel. Dita situação apresenta discreta manifestação local, porém o paciente evolui com rabdomiólise e, consequentemente, mialgia generalizada. Além disso, há um importante acometimento dos músculos da face (face miastênica, ptose palpebrar e diplopia), e presença de coluria. A alteração da coloração da urina ocorre pela alta excreção de mioglobina pelas vias urinárias. 

O acidente elapídico ocorre através da picada de cobra coral. Muito semelhante com o acidente crotálico, o acidente elapídico apresenta discreta manifestação local, com importante acometimento dos músculos da face (face miastênica, ptose palpebrar e diplopia), contudo, não há rabdomiólise e coluria. O acidente elapídico pode levar a uma insuficiência respiratória.

Depois de toda essa explicação ficou fácil não é mesmo?

Sendo assim, a alternativa correta é a letra “C”.

Questão nº 31:

Um homem de 52 anos de idade procura atendimento médico em nível ambulatorial após 7 dias de uma internação hospitalar de 72 horas para correção de uma hérnia inguinal, na qual permaneceu 24 horas com sonda vesical de demora. O paciente encontra-se em bom estado de saúde, queixando-se de leve dor no local da cirurgia e de disúria, iniciada há 3 dias, além de polaciúria. Ao exame, a ferida operatória encontra-se limpa e apresenta dor à palpação profunda do hipogástrio. No mais, o exame físico é completamente normal. Possui comorbidades, pois é diabético e portador de epilepsia em uso de topiramato para essa última condição. O médico assistente solicitou uma urocultura, cujo resultado segue abaixo.

Material da amostra: Urina

Resultado da cultura: Positiva – 100 000 UFC (E. coli)

Antibiograma – Concentração Inibitória Mínima

Amicacina: Resistente ≥ 32

Ampicilina: Resistente ≥ 32

Ampicilina/Sulbactan: Resistente ≥ 32

Cefepime: Resistente ≥ 64

Ceftazidima: Resistente 16

Ceftriaxona: Resistente ≥ 64

Cefoxitina: Sensível ≤ 2

Cefuroxima: Resistente ≥ 64

Ciprofloxacina: Resistente ≥ 16

Ertapenem: Sensível ≤ 0,5

Gentamicina: Resistente ≥ 16

Imipenem Sensível ≤ 0,5

Piperacilina/Tazobactan: Resistente ≥ 64

Sulfametoxazol/Trimetoprim: Sensível ≤ 0,5

Nesse caso, a conduta do médico deve ser:

  1. prescrever um sintomático como a fenazopiridina.
  2. internar o paciente para administração de cefoxitina.
  3. internar o paciente para administração de imipenem.
  4. prescrever, ambulatorialmente, sulfametoxazol/trimetoprim.

A questão traz um paciente com histórico de cirurgia prévia apresentando disuria e polaciuria após 7 dias da retirada de um cateter vesical de demora. O paciente não apresenta sinais de infecção do sitio cirúrgico, contudo, a persistência dos sintomas urinários após 7 dias não deveria existir e, ao realizar urocultura, o médico realiza o diagnóstico de ITU.

Dentre as opções e o antibiograma apresentado pelo paciente, o sulfametoxazol-trimetoprim é uma excelente opção medicamentosa, não havendo a necessidade de internar o paciente.

Sendo assim, a alternativa correta é a letra “D”.

Questão nº 39:

Mulher com 42 anos de idade foi atendida em unidade básica de saúde referindo, há 5 dias, dor na panturrilha direita que se acentuava ao realizar a flexão dorsal do pé. A dor piorou há 2 dias, aparecendo inchaço, palidez cutânea e dificuldade para deambular. Relatou fazer uso de contraceptivo oral e tabagismo desde os 20 anos de idade. O exame físico evidenciou peso de 72 Kg, 149 cm de altura, edema e palidez desde a raiz da coxa, dor à palpação da panturrilha e pulsos pedioso e tibial posterior palpáveis.

Com base nos dados apresentados, assinale a alternativa com a orientação sobre a conduta a ser seguida.

  1. Solicitar Eco-Doppler colorido venoso de membro inferior.
  2. Indicar tratamento imediato em hospital terciário.
  3. Prescrever repouso, analgésicos e heparina ou enoxaparina por via subcutânea.
  4. Prescrever repouso, anti-inflamatório não hormonal e ácido acetil salicílico 100 mg ao dia.

A questão nos traz uma paciente que refere dor em membro inferior direito que piora ao realizar a dorsiflexão. Ademais, a mesma apresenta sinais de palidez, inchaço e dificuldade de deambulação no mesmo membro.

Qual a hipótese diagnóstica nesse caso? Se você pensou em trombose venosa profunda (TVP) você acertou! Note que a questão enfatiza a presença de pulso pedioso e tibial posterior, ou seja, nos leva a pesar em um quadro venoso e não arterial. Além disso, observe que a paciente apresenta fatores de risco e sinais sugestivos para TVP, sendo eles respectivamente:

Perante ao exposto, após termos o diagnóstico sugestivo, necessitamos realizar um exame para confirmar nossa hipótese e, para isso, devemos solicitar um Eco-Doppler colorido venoso de membro inferior.

Sendo assim, a alternativa correta é a letra “A”.

Questão nº 40:

Um paciente masculino, com 62 anos de idade, vem a consulta médica na atenção secundaria ambulatorial, encaminhado por tremor. O paciente conta que há alguns meses teve início com tremor no braço direito e que, agora, parece ter progredido para ambos os braços e ambas as pernas. O paciente diz que o tremor piora quando ele “está nervoso”, mas que parece melhorar quando faz alguma atividade, como cozinhar ou comer. Entretanto, o paciente conta que é difícil para ele levantar-se da posição sentada e começar a andar. Também refere que perde o equilíbrio quando está caminhando e “muda de rota”, e tem dificuldade para parar de caminhar, relatando duas quedas no mês anterior à consulta.

Com base no que foi apresentado, o diagnóstico desse paciente é:

  1. tremor essencial.
  2. paralisia supranuclear progressiva.
  3. doença de Huntington.
  4. doença de Parkinson.

A questão nos traz um paciente com distúrbios motores condizentes a parkinsonismo e, tal quadro, pode apresentar diversas causas, sendo a principal a doença de Parkinson.

O gabarito da questão aceitou a alternativa “D” como a correta, contudo, há motivos para eu não concordar.

Observe a evolução rápida dos sintomas e o número alto de quedas, isso é mais semelhante a paralisia supranuclear progressiva, outra causa de parkinsonismo, no qual apresenta uma evolução mais rápida. A doença de Parkinson geralmente demora anos para evoluir na forma como mostra a questão.

Questão nº 46:

Um homem de 57 anos de idade comparece ao ambulatório de clínica médica de hospital de média complexidade para avaliação diagnóstica de quadro de fraqueza, cansaço, adinamia e desequilíbrio nos membros inferiores (MMII). Segundo informa, seu estado geral era bom até 3 meses antes, quando passou a perceber fraqueza e adinamia. Pensou ser decorrente do hipotireoidismo, mas após reavaliação hormonal, sua endocrinologista informou-lhe que a tireoidite de Hashimoto estava bem controlada, não sendo necessário nenhum reajuste da dose de levotiroxina em uso crônico (125 mcg/dia). Como os sintomas persistiram, procurou facultativo que lhe solicitou um hemograma completo, cujo resultado revelou o seguinte padrão: hemoglobina: 7,6 g/dL (valor de referência: 13 a 16,5 g/dL); hematócrito: 26% (valor de referência: 40 a 52%); hemácias: 2,3 x 106 /mcl (valor de referência: 4,5 a 6,0 x 106 /mcl); volume corpuscular médio: 113 fl (valor de referência: 80 a 100 fl); leucócitos: 2 800/mcl (valor de referência: 6 000 a 10 000/mcl), com contagem diferencial normal; plaquetas: 86 000/mcl (valor de referência: 150 a 400 x 103 /mcl). Ao exame físico procedido na consulta, o paciente encontra-se bastante pálido, ictérico (+/4+), normotenso, levemente taquicárdico (104 bpm) e hidratado; exame do aparelho cardiovascular revela apenas sopro sistólico pancardíaco, enquanto o exame do aparelho respiratório e do abdome é normal. Contudo, ao exame neurológico, é observada perda da propriocepção consciente e da sensibilidade vibratória nos MMII, sendo o reflexo cutâneo-plantar em extensão bilateral. Uma hematoscopia realizada durante o exame no ambulatório revela a presença de plurissegmentação dos neutrófilos.

A etiologia mais provável da anemia do paciente em apreço é:

  1. hipotireoidismo.
  2. anemia hemolítica autoimune.
  3. anemia perniciosa.
  4. deficiência de ácido fólico.

A questão nos traz um homem de meia idade, no qual apresenta alguns sintomas neurológicos associado a histórico de doença autoimune. Após realizar os exames laboratoriais, o médico evidenciou uma anemia macrocítica.

Através do que foi mencionado, é possível deduzir que o paciente apresenta uma anemia megaloblástica, visto que ela é um tipo de anemia macrocítica e, quando associada a sintomas neurológicos, deve-se pensar sempre em deficiência de vitamina B12. Além disso, observe o achado na hematoscopia, a presença de neutrófilos plurissegmentados são patognomônicos na anemia megaloblástica.

Mas ao analisarmos as alternativas não temos a opção “anemia megaloblástica” para marcar. Sendo assim, qual a resposta correta então?

Muito simples. Lembre-se sempre disso, chamamos de anemia perniciosa quando estamos diante de uma anemia megaloblástica por deficiência de vitamina B12 secundária a uma gastrite atrófica autoimune, ou seja, a alternativa correta é a letra “C”.

Questão nº 49:

Uma mulher de 61 anos foi trazida ao pronto-socorro devido à disartria e hemiparesia direita há 3 horas. Ela estava em uma reunião de trabalho quando, subitamente, iniciou com os sinais e sintomas. O serviço móvel de urgência foi acionado e, após a avaliação inicial, fez contato com o pronto-socorro para a receber a paciente. Não há relato de episódios prévios, infarto do miocárdio, cirurgias ou hemorragia recentemente, apenas de hipertensão arterial há 10 anos, em uso de losartana 50 mg, 2 vezes ao dia. O exame físico não apresenta maiores alterações, exceto por redução de força em membro superior e inferior direito. A paciente estava alerta, contudo, parecia ter alguma dificuldade para compreensão dos comandos do médico urgencista. Sua pressão arterial é de 120 x 80 mmHg, frequência cardíaca = 92 bpm, com 18 movimentos respiratórios por minuto.

Se a tomografia computadorizada de crânio não mostrar sinais de sangramento, a conduta a ser adotada imediatamente é:

  1. encaminhamento para tratamento endovascular.
  2. admissão em unidade de terapia intensiva para estabilização.
  3. administração de Alteplase, via endovenosa.
  4. administração de ácido acetil salicílico e observação em unidade semi-intensiva.

Estamos diante de uma paciente com quadro sugestivo de acidente vascular cerebral (AVC) com evolução de 3 horas. Histórico patológico prévio apenas de hipertensão arterial.

Caso a tomografia computadorizada de crânio não evidencie nenhum sinal de sangramento, a provável etiologia deste quadro é isquêmico e, como o incidente ocorreu em menos de 4 horas e 30 minutos, o protocolo nos permite realizar a trombólise através de medicamentos endovenosos, tais como a alteplase. Sendo assim, a alternativa correta é a letra “C”.

Questão nº 51:

Mulher de 38 anos foi internada na enfermaria de clínica médica de hospital universitário de ampla complexidade, em função de quadro de fibrilação atrial paroxística com alta resposta ventricular, sem instabilidade hemodinâmica, mas associada a queixas recentes de emagrecimento não intencional, irritabilidade e tremores finos de extremidades. Na anamnese dirigida, a paciente confirmava a presença de intolerância ao calor, fadiga, fraqueza, amenorreia e hiperdefecação. Ao exame físico, além da taquiarritmia, foram observados bócio difuso (com sopro à ausculta local), exoftalmia, tremores palpebrais frequentes, mixedema pré-tibial e sobre o hálux direito, hipocratismo digital e pele quente e úmida. Administradas duas doses sequenciais, com intervalos de 5 minutos, de metoprolol intravenoso (5 mg), após redução da frequência cardíaca, ocorreu reversão da arritmia para o ritmo sinusal. Solicitados exames complementares, resultados revelaram TSH < 0,004 mUI/L (valor de referência: 0,5 a 4,5 mUI/L) e T4 livre = 4,2 ng/dL (valor de referência: 0,9 a 2,0 ng/dL). Além de ser mantido o tratamento com beta-bloqueador, considerando o fato de a paciente nunca ter sido previamente tratada de sua doença, a equipe médica optou por instituir terapêutica direcionada à inibição da função da enzima tireoperoxidase, reduzindo a oxidação e organificação do iodo na tireoide, além de promover a redução dos níveis de autoanticorpos circulantes.

A intervenção terapêutica instituída nesse sentido foi:

  1. radioiodo.
  2. dexametasona.
  3. metimazol.
  4. colestiramina.

A questão nos traz uma paciente com sinais sugestivos de tirotoxicose e achados característicos da doença de Graves. Após realizar o exame laboratorial foi constatado hipertireoidismo primário.

Sabendo dessas informações, qual a conduta de escolha para uma paciente com doença de Graves cujo o tratamento nunca foi instituído?

O tratamento inicial de primeira linha é baseado na utilização das tionamidas, tendo o metimazol e o propiltiouracilo (PTU) como alternativas dentro dessa classe terapêutica. O metimazol é a primeira opção dentre eles, pois apresenta uma menor hepatotoxicidade, no qual atua na inibição da enzima tireoperoxidase e diminuição dos autoanticorpos circulantes.

Sendo assim, a alternativa correta é a letra “C”.

Questão nº 53:

Um paciente de 35 anos de idade, vivendo com HIV/AIDS há alguns anos, sem adesão à terapia antirretroviral indicada (TARV), é internado em hospital de média complexidade com quadro de tosse produtiva, febre e dor torácica, associados à imagem radiológica compatível com condensação em base direita, sendo iniciado tratamento com amoxicilina-clavulanato. Revendo os exames de admissão do paciente, o médico que o atende percebe que o infiltrado radiológico evolui com áreas de cavitação, o que o leva a considerar a hipótese diagnóstica de tuberculose pulmonar atípica, decorrente da presença de imunossupressão.

Visando a proceder à investigação diagnóstica indicada no caso, a recomendação atual da Organização Mundial de Saúde é que o teste diagnóstico de 1.a linha para tais pacientes com doença pulmonar ativa, tendo ainda a vantagem de detectar resistência antimicrobiana, seria:

  1. pesquisa de bacilo álcool-ácido resistente no escarro.
  2. realização de ensaio de liberação de gama-interferon no sangue periférico.
  3. amplificação automatizada de ácido nucleico (ensaio Xpert MTB/RIF) no escarro.
  4. cultura de escarro (meio de Lowenstein-Jensen).

Estamos diante de um paciente HIV positivo que, possivelmente, esteja coinfectado com tuberculose. Dito isso, qual o exame padrão ouro para o diagnóstico desses pacientes e, que tem como vantagem, a detecção da resistência bacteriana a rifampicina?

Sim aluno Revalideii, estamos falando do teste rápido molecular GeneXpert.

Desse modo, a alternativa correta é a letra “C”.

Questão nº 62:

Um homem de 27 anos de idade, homoafetivo, com atividade sexual ativa e passiva com múltiplos parceiros, ocasionalmente sem uso de preservativo, procura a Unidade Básica de Saúde com quadro arrastado de dor anorretal e tenesmo retal, associado à descarga anal mucopio-sanguinolenta, além de febre, calafrios, cefaleia, mal-estar, mialgias e “íngua” à direita. Segundo informa, o quadro iniciou-se há cerca de 7 dias. Nega infecções sexualmente transmissíveis recentes, tendo sua última relação sexual não protegida ocorrida 4 semanas antes. Nega ter observado qualquer lesão ulcerada genital ou anal no período. Suas vacinações estão em dia, mas nunca recebeu vacina contra o HPV. Ao exame físico, o paciente se apresenta em regular estado geral, febril, com presença de adenopatia inguinal supurativa unilateral, à direita, dando saída a secreção purulenta por diversos tratos fistulosos locais; os linfonodos são grandes, localizados acima e abaixo do ligamento inguinal de Poupard, sendo recobertos por pele inflamada, fina e fixa aos planos profundos. Anuscopia revela a saída de secreção piossanguinolenta local, com mucosa hiperemiada, sem úlceras locais, sendo o toque retal muito doloroso. É procedida punção de um linfonodo inguinal flutuante, sendo o material aspirado encaminhado para coloração pelo Gram e pesquisa em campo escuro, que posteriormente não mostraram a presença de bacilos Gram-negativos agrupados em correntes (tipo “cardume de peixe”), nem Treponema pallidum. Medicado com sintomáticos, o paciente retorna duas semanas após para saber os resultados, quando se queixa de ter surgido dificuldade para evacuar, exigindo muito esforço. Ao toque retal, é palpado um estreitamento concêntrico a cerca de 5 cm da margem anal.

A melhor hipótese diagnóstica para o caso e uma forma através da qual, se disponível, poderia ser feito o diagnóstico definitivo de tal condição são:

  1. carcinoma escamoso de ânus; pesquisa de HPV à biópsia por retossigmoidoscopia.
  2. linfogranuloma venéro; pesquisa por teste de amplificação de ácidos nucleicos no material da lesão inguinal.
  3. doença de Crohn; colonoscopia com biópsia das lesões e pesquisa de anticorpo anti-Saccharomyces cerevisiae.
  4. sarcoma de Kaposi anorretal; sorologia no sangue com pesquisa anticorpos anti-HHV8.

Estamos diante de um paciente de alto risco para IST’s que, após 4 semanas de uma relação sexual desprotegida, refere dor e secreção ano retal, febre, calafrios, cefaleia, mal-estar, mialgias e “íngua” à direita. Note que a questão está nos levando a pensar em uma provável infecção sexualmente transmissível.

Ao realizar o exame físico a questão nos dá uma informação importantíssima, no qual relata adenopatia inguinal supurativa unilateral, dando saída a secreção purulenta por diversos tratos fistulosos locais (fistulização múltipla em bico de regador). Tal achado é típico de uma patologia sexualmente transmissível.

Ademais disso, após a coleta do liquido linfonodal, o médico descarta uma possível infecção por Treponema pallidum e bacilos Gram negativos agrupados em correntes (Haemophilus ducreyi), ou seja, descarta sífilis e cancro mole.

Duas semanas após a primeira consulta, o paciente volta referindo dificuldade para evacuar e, ao realizar o toque retal, apresenta estreitamento concêntrico 5 cm acima do borde retal.

Dito isso, qual seria o provável diagnóstico para esse paciente?

O diagnóstico provável é o linfogranuloma venéreo, no qual inicia-se com uma ulcera sem muita especificidade e, após um intervalo de tempo, evolui com uma adenomegalia que tende a fistulizar por diversos locais. O final do quadro clínico é caracterizado por uma cicatrização importante, chegando a gerar até mesmo deformidades como foi o caso da questão, onde o paciente apresentou estenose do reto. A Chlamydia trachomatis é o agente causal deste quadro clínico.

Dessa forma, a alternativa correta é a letra “B”.

Questão nº 65:

Um homem, com 20 anos de idade, desempregado, reside em casa de madeira com um cômodo junto com o pai, mãe e 5 irmãos. Ele procurou a Unidade de Saúde da Família, com queixa de tosse, febre e dispneia há mais ou menos 2 meses, inicialmente aos esforços e posteriormente em repouso. Nega tuberculose (TB) anterior. Relata que o pai teve tuberculose, porém abandonou o tratamento 2 vezes. Há 6 meses, foi solicitado investigação dos contatos, considerando o reingresso após abandono do tratamento do pai, porém nenhum dos membros da família compareceu à unidade para avaliação clínica e/ ou realizou os exames. No atendimento de hoje, o paciente realizou teste rápido (IgM/IgG) para COVID-19 com resultado negativo.

Aplicando as evidências científicas, preceitos éticos e legais, assinale a afirmativa com a melhor conduta.

  1. Realizar avaliação clínica, coletar e encaminhar 3 amostras de escarro para realizar baciloscopia de escarro, teste molecular rápido para a TB (TMR-TB) e cultura de escarro, solicitar raio-X, realizar o teste rápido para o HIV, orientar o uso de máscara de tecido, agendar nova consulta e investigar os contatos.
  2. Realizar avaliação clínica, coletar e encaminhar 3 amostras de escarro para realizar baciloscopia de escarro, teste molecular rápido para a TB (TMR-TB) e cultura de escarro, solicitar raio-X, realizar o teste rápido para o HIV, orientar o uso de máscara de cirúrgica, investigar os contatos e encaminhar o paciente para o serviço de referência.
  3. Realizar avaliação clínica, coletar e encaminhar 2 amostras de escarro para realizar teste molecular rápido para a TB (TMR-TB) e cultura de escarro, solicitar raio-X, realizar teste rápido para o HIV, orientar o uso de máscara cirúrgica, agendar nova consulta e investigar os contatos.
  4. Realizar avaliação clínica, coletar e encaminhar 2 amostras de escarro para realizar baciloscopia e cultura de escarro, solicitar raio-X, realizar teste rápido para o HIV, orientar o uso de máscara N-95, agendar nova consulta e investigar os contatos.

A questão nos traz um paciente referindo tosse, febre e dispneia há 2 meses. O mesmo mora em uma casa de um cômodo com seus pais e irmão e, para piorar, o seu pai foi diagnosticado com tuberculose da qual não realizou o tratamento completo.

Sabendo disso, qual seria os passos que você como médico deveria adotar?

Simples, o médico deverá realizar avaliação clínica, coletar e encaminhar 2 amostras de escarro para realizar teste molecular rápido para a TB (TMR-TB) e cultura de escarro, solicitar raio-X, realizar teste rápido para o HIV, orientar o uso de máscara cirúrgica, agendar nova consulta e investigar os contatos.

Ou seja, a alternativa correta é a letra “C”.

Mas por que as outras alternativas estão erradas?

A alternativa “A” está incorreta. A coleta de 3 amostras de escarro não é obrigatória, contudo, o que exclui definitivamente essa questão é a recomendação do uso de máscara de tecido.

A alternativa “B” está incorreta. Novamente, a coleta de 3 amostras de escarro não é obrigatória, entretanto, o que anula esta questão é onde diz “encaminhar o paciente para o serviço de referência”, uma vez que o atendimento de tuberculose deve ser realizado pelo clínico presente na USF.

A alternativa “D” está incorreta. Não é recomendado que o paciente use máscara N95, deixando essa para o uso dos profissionais de saúde.

Questão nº 74:

Um paciente, em tratamento para infecção por HIV há 5 anos, com boa aderência ao tratamento e carga viral indetectável em exame realizado há 1 mês, procurou a Unidade Básica de Saúde para consulta médica. O médico no atendimento verificou que o paciente trouxe resultado de exame de escarro que mostrou a presença de bacilo álcool ácido resistente (valor de referência: negativo) feito há 10 dias. Foi verificado que a cultura ainda não havia ficado pronta.

Frente a esse caso, o médico deveria:

  1. suspender o tratamento contra a infecção pelo HIV e iniciar o tratamento de tuberculose.
  2. manter o tratamento contra a infecção pelo HIV e iniciar o tratamento de tuberculose antes do resultado da cultura.
  3. suspender o tratamento contra a infecção pelo HIV e iniciar o tratamento de tuberculose apenas após o resultado da cultura.
  4. suspender o tratamento contra a infecção pelo HIV e iniciar o tratamento de tuberculose de imediato.

Paciente HIV positivo com carga viral indetectável apresenta bacilo álcool ácido resistente no teste de escarro. Qual a conduta nesse caso?

Simples aluno Revalideii, o médico deverá manter o tratamento contra a infecção pelo HIV e iniciar o tratamento de tuberculose antes do resultado da cultura. Lembre-se disso, o fato de ainda não apresentar o resultado da cultura não justifica atrasar o tratamento para a tuberculose.

A alternativa correta é a letra “B”.

Questão nº 75:

Um homem de 67 anos de idade, tabagista inveterado (carga tabágica = 82 maços-ano), retorna ao ambulatório de clínica médica para trazer os resultados dos exames complementares que haviam sido solicitados na sua última consulta, quando havia se queixado de dispneia aos esforços e tosse crônica produtiva. Reunindo os dados da anamnese e do exame físico, o médico que o atendera considerou como mais provável o diagnóstico de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), solicitando, entre outros exames, a realização de uma espirometria. No resultado desse exame, foram registrados os valores do volume expiratório forçado no 1º segundo (VEF1), da capacidade vital (CVF), da relação VEF1/CVF, do FEF25-75 (fluxo medioexpiratório forçado entre 25% e 75% da CVF) e a resposta ao estímulo com broncodilatador (REB).

Para confirmar tal impressão diagnóstica, o resultado que deve estar indispensavelmente presente em sua espirometria é:

  1. FEF25-75 superior a 100% do previsto.
  2. REB com aumento do VEF1 maior que 200 mL.
  3. VEF1 inferior a 80% do previsto antes ou após broncodilatador.
  4. VEF1/CVF inferior a 0,7 mesmo após broncodilatador.

Estamos diante de um paciente fumador crônico com sintomas respiratórios que nos levam a pensar em um diagnóstico de DPOC. Contudo, para ter certeza disso, o médico solicitou uma espirometria. O que devemos esperar desse exame para confirmarmos o diagnóstico da doença pulmonar obstrutiva crônica?

Lembre-se sempre disso aluno Revalideii, para realizarmos o diagnóstico de DPOC, o paciente deve apresentar sintomas compatíveis com a doença, fator de risco para o desenvolvimento da mesma e a espirometria deve nos mostrar uma obstrução fixa ao fluxo aéreo, ou seja, uma relação VEF1/CVF inferior a 0,7 mesmo após broncodilatador.

Dessa forma, a alternativa correta é a letra “D”.

Questão nº 79:

Uma mulher de 38 anos de idade é admitida na enfermaria de cardiologia de hospital de alta complexidade, em função de quadro de dispneia progressiva, ortopneia e dispneia paroxística noturna. Segundo a paciente informa, seus sintomas anteriores iniciaram-se há cerca de 1 ano, tendo progredido ao longo do período. Procurou assistência médica em algumas ocasiões, sendo finalmente internada para realização de exames complementares e definição diagnóstica. Em sua história patológica pregressa, há relato de dois episódios de febre reumática na adolescência, num dos quais foi detectado um “sopro no coração”. Fez uso de penicilina benzatina de forma mensal, mas irregular, até os 18 anos de idade. Nega outros dados relevantes de anamnese. Ao exame físico, paciente está em bom estado geral, em atitude ortopneica. Não há febre. PA = 120 x 70 mmHg; FC = 87 bpm. Ritmo cardíaco é irregular, em 2 tempos, com 1.a bulha hiperfonética e presença de sopro diastólico (2+/6+) em ponta, melhor audível em semi-decúbito lateral esquerdo; um ruído protodiastólico curto, de alta frequência, é também auscultado no foco mitral, mas não se observa reforço do ruflar diastólico. Há anicardiosfigmia. Não é detectada turgência jugular a 45°. Estertores crepitantes finos são auscultados em bases. Não há congestão hepática, nem edema de MMII. Exames complementares iniciais (incluindo VHS) revelam-se normais, sendo a pesquisa de ASLO e swab de orofaringe negativos para infecção por Streptococcus pyogenes. Eletrocardiograma revela ritmo de fibrilação atrial, com QT normal.

Diante dos dados relatados, a melhor explicação para o quadro da paciente é:

  1. insuficiência valvar aórtica.
  2. estenose mitral reumática.
  3. cardite reumática aguda.
  4. endocardite infecciosa de septo interventricular.

A questão nos traz uma paciente com sintomas compatíveis a uma insuficiência cardíaca com 1 ano de evolução. Após realizar uma consulta, o médico descobre dois episódios de febre reumática na adolescência no qual apresentou sopro cardíaco. A paciente refere não ter realizado a profilaxia com penicilina benzatina de maneira correta.

Somente com a introdução já é possível perceber que, muito provavelmente, estamos diante de uma complicação cardíaca da febre reumática. Dito isso, fique com esse conceito:

Ao realizar o exame físico, a paciente apresenta-se em bom estado geral, normotensa, afebril, com ritmo cardíaco irregular e presença de sopro diastólico em ponta (específico da região mitral), sendo melhor audível em semi-decúbito lateral esquerdo. Eletrocardiograma revela ritmo de fibrilação atrial (isso explica a ausência de ruflar diastólico), e a pesquisa de anticorpo frente ao S. pyogenes é negativo.

Diante tudo isso, qual o diagnóstico provável do paciente?

A alternativa “A” está incorreta, pois estamos diante de uma cardiopatia em foco mitral e não aórtico (o sopro aórtico está localizado na região paraesternal, 4 espaço intercostal direito).

A alternativa “B” está correta! Sim, estamos frente a uma estone mitral reumática.

A alternativa “C” está incorreta, pois a paciente apresenta os sintomas há 1 ano, ou seja, é um processo crônico!

A alternativa “D” está incorreta, pois a paciente está afebril e, para realizarmos o diagnóstico de endocardite infecciosa, devemos estar diante de um quadro febril.

Questão nº 84:

Uma mulher de 22 anos de idade foi encaminhada ao serviço de oftalmologia devido à episódio de olho vermelho, o qual o médico oftalmologista diagnosticou uma uveíte anterior aguda. Questionando a paciente, o médico identificou história de aftas orais recorrentes e dolorosas há pelo menos 1 ano para as quais não foi realizada nenhuma investigação, fazendo uso apenas de corticoides tópicos, com alívio fugaz. Relata, ainda, que apresenta dor abdominal e diarreia, mais ou menos, no mesmo período. Refere que as evacuações são frequentes, cerca de 5 a 6 vezes por dia, em pequeno volume e com sangue e muco visíveis em algumas ocasiões.

Visando ao esclarecimento diagnóstico, o procedimento a ser adotado e o achado esperado, devem ser:

  1. teste de Patergia; pústula visualizável no local de punção após 7 dias.
  2. parasitológico das fezes pelo MIF (mercúrio, iodo e formol); cistos e trofozoítos.
  3. pesquisa de autoanticorpos (FAN); positivo com padrão nuclear pontilhado fino denso.
  4. colonoscopia com biopsia; histopatológico com granuloma não caseoso.

Estamos diante de uma paciente jovem que apresenta um quadro de uveíte anterior aguda, contudo, ao continuarmos a leitura da questão, observamos que ela também apresenta uma diarreia crônica mucossanguinolenta com um ano de evolução, associada a dores abdominais e aftas orais recorrentes. 

A partir dessas informações, é possível saber que estamos diante de um quadro diarreico crônico invasivo, sendo a doença de Crohn a possível causadora dos sintomas, uma vez que ela pode afetar qualquer área do tudo digestivo, desde a boca até o ânus, o que justificaria as aftas orais. Dito isso, o exame de escolha é uma colonoscopia com biopsia, devendo encontrar granulomas não caseosos como padrão histológico.

Dessa forma, a alternativa correta é a letra “D”.

Questão nº 86:

Uma mulher de 27 anos de idade, de etnia afrodescendente, retorna ao ambulatório de clínica médica para mostrar os resultados dos exames complementares solicitados na última consulta. A paciente havia sido atendida em função de sintomas constitucionais (febre intermitente, mal-estar, anorexia, desânimo e artralgias) e importante queda de cabelos. Ao exame físico, havia sido observada a presença de sinovite em punhos, cotovelos, joelhos e tornozelos. Além de padrão de alopecia generalizada (eflúvio telógeno). Havia histórico familiar de artrite reumatoide, lupus eritematoso e tireoidite de Hashimoto. A paciente negava tabagismo e etilismo, referindo apenas uso regular de contraceptivo hormonal oral. Os resultados dos exames complementares solicitados à ocasião da 1º consulta revelaram: hemoglobina = 10,2 g/dL (valor de referência: 12 a 15,5 g/dL); contagem de plaquetas = 102 000/mm3 (valor de referência: 150 000 a 400 000/mm3 ); leucograma (incluindo diferencial) normal; TSH = 8 UI/ml (valor de referência: 0,5 a 5,0 UI/ml); T4 livre = 1,2 ng/dL (valor de referência: 0,9 a 1,9 ng/dL); FAN = presente em título 1:640 (valor de referência < 1:80), padrão periférico; anti-DNAds: presente em título 1:240 (valor de referência < 1:100); C3: 33 mg/dL (valor de referência: 90 a 180 mg/dl); VDRL + 1:4 (valor de referência: negativo); IgG anticardiolipina: 12 GPL (valor de referência < 10 GPL); ureia: 44 mg/dL (valor de referência: 20 a 40 mg/dL); creatinina = 1,2 mg/dL (valor de referência: 0,7 a 1,1 mg/dL); exame de urina tipo I com hematúria microscópica e proteinúria leve a moderada; SPOT urinário com proteinúria estimada de 560 mg (valor de referência < 151 mg).

Diante dos dados apresentados, a melhor explicação diagnóstica para o caso é:

  1. lúpus eritematoso sistêmico com síndrome do anticorpo antifosfolipídio.
  2. lúpus eritematoso sistêmico evoluindo com nefrite lúpica.
  3. hipotireoidismo associado com síndrome do anticorpo antifosfolipídio.
  4. glomerulonefrite aguda secundária a sífilis associada com hipotireoidismo.

Estamos diante de uma paciente jovem, afrodescendente, com múltiplas afetações sistêmicas, no qual seus exames complementares solicitados no 1º atendimento revelaram anemia, plaquetopenia, hipotiroidismo subclínico (TSH elevado/T4 livre normal), presença de autoanticorpos (anti-DNA positivo), anticardiolipina positiva, redução do complemento C3, VDRL positivo, diminuição da função renal e alteração dos sedimentos urinários.

Qual seria sua hipótese diagnóstica para esse caso?

Estamos frente a uma paciente portadora de lúpus eritematoso sistêmico (LES) que, apesar de já ter histórico familiar da doença, os achados laboratoriais corroboram para confirmar o diagnóstico. A presença de anti-DNA é muito sugestivo dessa patologia.

Mas a pergunta que fica é: “Seria um quadro de LES com síndrome do anticorpo antifosfolipídio ou está evoluindo com uma nefrite lúpica?”

A síndrome do anticorpo antifosfolipídio está fora de cogitação mesmo que a paciente tenha anticardiolipina positiva, pois ela não apresenta histórico prévio de trombose. Sendo assim, o diagnóstico correto é LES com evolução para uma nefrite lúpica, tendo como apoio diagnóstico a piora da função renal, alteração dos sedimentos urinários, anti-DNA em altos títulos e queda do complemento C3.

A alternativa “D” está incorreta, pois a paciente não apresenta sífilis (o VDRL está positivo por consequência da anticardiolipina) e a mesma possui hipotiroidismo subclínico, pois o T4 livre não apresenta alterações.

Sendo assim, a alternativa correta é a letra “B”.

Questão nº 90:

Um adolescente do sexo masculino, de 13 anos de idade, em atendimento de rotina, relata desânimo e cansaço para ajudar nas atividades domésticas e inapetência. Recordatório alimentar: 3 sanduiches de pão de forma com manteiga e batata frita no almoço e no jantar, nos intervalos ingere balas e biscoitos, além de 1 000 mL de leite por dia. Exame físico sem alterações, peso, estatura e IMC no percentil 50 das curvas de referência e G3P3 de acordo com estadiamento de Tanner. Hemograma: hemoglobina = 12,1 g/dL; hematócrito = 35%; VCM ≤ 75fl; CHCM ≤ 26,5g/dl.

Considerando que a Organização Mundial de Saúde refere, de maneira geral para adolescentes, valores normais de hemoglobina ≥ 12g%, é correto afirmar que:

  1. o paciente apresenta anemia megaloblástica, sendo necessária a correção dietética com alimentos fontes de vitamina B12 e folatos.
  2. o paciente não apresenta alterações clínicas ou laboratoriais, sendo necessário investigar outras causas que justifiquem as queixas do mesmo.
  3. o paciente apresenta anemia carencial por deficiência de ferro, sendo necessária a correção dietética e a administração de sulfato ferroso.
  4. o paciente não apresenta anemia, contudo o resultado laboratorial sugere deficiência de ferro, devendo-se realizar a orientação dietética pertinente.

Estamos diante de um paciente jovem que refere fraqueza e dificuldade para realizar as atividades diárias. Ao efetuar a anamnese, o médico observou uma alimentação desbalanceada, pobre em nutrientes, principalmente para a fase de crescimento que ele se encontra. Após solicitar exames complementários, é possível observar que o paciente ainda não está com anemia, contudo, já apresenta um volume corpuscular médio baixo, sendo muito sugestivo de uma deficiência de ferro.

Nesses casos, o médico deverá intervir e orientar o paciente a consumir uma dieta adequada, pois caso isso não ocorra, muito provavelmente o paciente desenvolvera uma anemia ferropriva.

Dessa forma, a alternativa correta é a letra “D”.

Questão nº 92:

Um paciente masculino, 33 anos de idade, agricultor, é internado com quadro de cansaço, adinamia, tosse, emagrecimento importante nos últimos 6 meses (cerca de 14 kg). Ao exame, mostra-se emagrecido, mucosas pouco coradas, ausculta pulmonar com murmúrio vesicular preservado, estertores bilaterais. Tomografia de tórax apresenta lesões em brotamento com suspeita de tuberculose pós-primária.

Diante desse caso, quais são, respectivamente, o diagnóstico diferencial, o exame a ser solicitado para confirmação da tuberculose e o tratamento a ser instituído?

  1. Pneumonia por estafilococo; solicitar pesquisa de BK e fungo em escarro; iniciar tratamento com rifampicina.
  2. Pneumonia por paracoccidioidomicose; solicitar biópsia tran-brônquica; iniciar rifampicina, isoniazida, pirazinamida.
  3. Pneumonia por estafilococo; solicitar lavado bronco alveolar para pesquisa de BK; iniciar rifampicina e pirazinamida.
  4. Pneumonia por paracoccidioidomicose; solicitar pesquisa de BK e fungo no escarro; iniciar rifampicina, isoniazida, pirazinamida.

Questão anulada, mas vamos entender o motivo?

Sempre que estamos diante de um agricultor com um quadro arrastado de cansaço, adinamia, tosse e emagrecimento, a paracoccidioidomicose e a tuberculose devem vir a sua mente. Nesse caso, o médico deverá solicitar a pesquisa do bacilo de Koch (BK) e fungo no escarro para distinguir essas duas patologias.

A alternativa mais correta seria a alternativa “D”, porém o tratamento está incompleto, uma vez que o esquema correto contempla o uso das 4 drogas do esquema R.I.P.E. (Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida e Etambutol).

A pneumonia por estafilococo não seria a alternativa correta, pois a mesma apresenta uma infecção agressiva, de disseminação hematógena, podendo gerar bacteremia, endocardite e várias lesões a nível pulmonar.

Questão nº 94:

Um homem, com 58 anos de idade, foi atendido em ambulatório de hospital secundário. Relatava dor e queimação epigástrica que aumentava após a ingestão de alimentos, acompanhada de plenitude pós-prandial. Realizou endoscopia digestiva alta que evidenciou úlcera com 5 mm de diâmetro na parede anterior do antro gástrico, na região pré-pilórica.

Com base nos dados apresentados, assinale a alternativa que apresenta a conduta adequada a ser seguida.

  1. Solicitar endoscopia com biópsias seriadas para excluir neoplasia gástrica e pesquisar Helicobacter pylori.
  2. Indicar tratamento operatório pela localização da úlcera e risco de perfuração.
  3. Prescrever inibidor de secreção gástrica por 6 a 8 semanas e solicitar endoscopia com pesquisa de Helicobacter pylori, avaliando a cicatrização.
  4. Prescrever inibidor da secreção gástrica e tratar Helicobacter pylori empiricamente por sua prevalência em ulcerosos, evitando recidiva.

Questão que gerou discussões no ano de 2021, mas vamos entender o porquê?

Estamos diante de um paciente com sintomas sugestivos de ulcera gástrica que, posteriormente, foi confirmada por endoscopia digestiva alta. Dito isso, qual a melhor conduta nesse caso?

Na realidade a conduta já iniciou de forma errada, visto que o correto seria realizar uma endoscopia com biopsia seriada para excluir neoplasia e pesquisar a presença de H. pilory já na primeira abordagem. Dessa forma, muitas pessoas pensaram que a alternativa “C” poderia ser o gabarito da questão, uma vez que ela cita o tratamento da ulcera gástrica com posterior avaliação endoscópica da sua cicatrização. Lembre-se sempre disso aluno Revalideii, é necessário realizar a avaliação da cicatrização quando estamos diante de uma ulcera gástrica.

Entretanto, o gabarito da questão é a letra “A”, exigindo que o revalidando saiba deste conceito, no qual a biopsia seriada para excluir neoplasia e a pesquisa da presença de H. pilory devem ser priorizadas sobre todas as coisas.

Dessa forma, a alternativa correta é a letra “A”.

Questão nº 99:

Um homem de 40 anos de idade, que trabalha com extrativismo florestal no interior do estado do Amazonas, onde passa a maior parte do ano, procurou atendimento médico em Unidade Básica de Saúde devido à lesão exulcerada em tórax há 6 meses, evoluindo com aumento progressivo. Ao exame físico, não apresenta alterações, exceto a lesão única abaixo, a qual foi biopsiada.

O resultado do exame histopatológico esperado para esse caso e o tratamento proposto devem ser:

  1. infiltrado neutrofílico com aspecto verde maçã quando corado pelo Vermelho Congo; fluconazol.
  2. células de Kupffer acompanhadas de nódulos regenerativos com áreas de fibrose; prednisona.
  3. infiltrado inflamatório inespecífico com células de Hürthle e presença de invasão vascular; benzonidazol.
  4. granulomas e estruturas arredondadas compatíveis com formas amastigotas; N-metilglucamina.

A questão mostra um paciente morador do norte do país, no qual trabalha com extrativismo florestal, e que apresenta uma lesão ulcerada, com bordes sobreelevados do tipo “em moldura” no tórax há 6 meses.

Você, como aluno nota 100 que é, já deve saber que estamos diante de uma lesão clássica da leishmaniose tegumentar e, a partir disso, qual o resultado histopatológico do exame e o tratamento para esse quadro clinico?

A leishmaniose tegumentar irá apresentar granulomas e estruturas compatíveis com amastigotas. O tratamento ocorre através da aplicação de N-metilglucamina, intramuscular, por 20 dias.

Questão nº 100:

Uma mulher com 55 anos de idade procura a unidade de emergência referenciada com queixa de dor precordial em aperto há 12 horas. Antecedentes pessoais: diabética tipo 2, há 12 anos, em uso de metformina 1 500 mg ao dia e glicazida 30 mg ao dia, hipertensão arterial, há 8 anos, em uso de captopril 150 mg ao dia. Exame físico da admissão: PA = 100 x 60 mmHg, FC = 70 bpm, FR = 18 irpm, Sat = 92%. Ritmo cardíaco regular em 2 tempos sem sopros, murmúrio vesicular presente e simétrico com estertores crepitantes em base, abdome globoso, fígado há 4 cm do rebordo costal direito, baço não percutível. Extremidades: pulsos periféricos diminuído, edema 3+/4+.

ECG abaixo:

Diante do quadro apresentado, o diagnóstico e tratamento são:

  1. infarto agudo do miocárdio e trombólise com ateplase.
  2. infarto do miocárdio evoluído e cateterismo.
  3. síndrome coronariana aguda e balão intra-aórtico.
  4. pericardite aguda e colchicina.

Estamos diante de uma paciente hipertensa e diabética, no qual refere dor precordial de 12 horas de evolução. Além disso, apresenta-se hipotensa, com baixa saturação, presença de estertores crepitantes em base, pulsos periféricos diminuídos e edema importante. Note que a paciente está prestes a sofrer um choque cardiogênico, mas ainda não o fez. Dessa forma, a alternativa “C” pode ser excluída, pois o balão intra-aórtico somente é utilizado em pacientes chocados.

Após realização do eletrocardiograma, é possível observar supra do segmento ST nas derivações DI, DII, AVL, V2, V3, V4, V5 e V6. Ademais, observe que temos infra do segmento ST nas derivações DIII e AVR e, essa imagem em espelho, é condizente com uma afetação isquêmica. Ou seja, já podemos descartar a alternativa “D”, pois não se trata de uma pericardite.

Posto isso, o objetivo é tratar a paciente e, como ela está tendendo a um choque cardiogênico secundário a infarto aguda com supra do segmento ST, a resposta correta é infarto do miocárdio evoluído e cateterismo (angioplastia).

A alternativa correta é a letra “B”.

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