Hipertensão arterial – Como fazer o diagnóstico e a classificação?

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A hipertensão arterial sistêmica é uma condição multifatorial, sendo as doenças cardiovasculares a principal causa de morte no Brasil, responsável por 30% dos obtidos em todo território nacional.

Definição de hipertensão arterial

A hipertensão arterial (HA) é uma doença crônica não transmissível, cuja causa é multifatorial. A doença é caracterizada por apresentar níveis pressóricos elevados, ou seja, pressão arterial sistólica (PAS) maior ou igual a 140 mmHg e/ou pressão arterial diastólica (PAD) maior ou igual a 90 mmHg, aferida de acordo com as técnicas corretas, em pelo menos duas ocasiões distintas, na ausência de medicação anti-hipertensiva.

Existem duas situações em que não será necessário fazer duas visitas ao consultório médico para estabelecer o diagnóstico de hipertensão arterial. A primeira situação ocorre quando o paciente apresenta pressão arterial ≥ 180/110 mmHg; já a segunda sucede em pacientes com PA ≥ 140/90 mmHg e com alto risco cardiovascular.

Diagnóstico da hipertensão arterial

A avaliação inicial de um paciente com hipertensão arterial inclui a confirmação diagnóstica, identificação de possíveis causas, além da avaliação do risco cardiovascular. As lesões de órgão-alvo, e as doenças associadas também devem ser investigadas.

Medida da pressão arterial no consultório

A pressão arterial (PA) deve ser aferida em toda consulta médica, de qualquer especialidade. O esfigmomanômetro auscultatório ou oscilométrico são os métodos preferidos para observar a PA.

Antes de iniciar a aferição da pressão arterial, certifique-se que o paciente esteja confortável em um ambiente silencioso por no mínimo cinco minutos. Explique o procedimento ao cidadão e oriente a não conversar durante a medição. É recomendado a utilização de manguito adequado para a circunferência do braço do paciente. A palma da mão deve estar voltada para cima e, as roupas não devem estar comprimindo o braço. As costas e o antebraço devem estar apoiados, as pernas descruzadas e os pés apoiados no chão. Durante a aferição da PA, o paciente não deve: estar com a bexiga cheia; ter feito uso de tabaco nos últimos 30 minutos; ter ingerido bebidas alcóolicas, café ou alimentos nos últimos 60 minutos e praticado exercícios físicos neste mesmo período. No decorrer da consulta, o médico deverá aferir três vezes a pressão arterial, com intervalo de 1 a 2 minutos entre elas. 

A pressão arterial deve ser inicialmente medida em ambos os braços, se possível, de forma simultânea. Se houver diferença entre os braços na aferição, deve-se utilizar como referência o membro no qual teve os maiores valores de PA. Caso haja uma diferença maior a 15 mmHg na PAS entre os braços, o médico deve pensar em um maior risco cardiovascular ocasionado por doença vascular ateromatosa.

Medida da pressão arterial fora do consultório

As aferições fora do consultório devem ser encorajadas, e para isso, o paciente deve utilizar de equipamentos adequados indicados pelo médico. A PA fora do consultório pode ser obtida através da monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) ou através da monitorização residencial da pressão arterial (MRPA). Importante salientar que, a MAPA e a MRPA não devem confundidas com a auto medida da pressão arterial (AMPA), realizada com equipamento automático do próprio paciente, uma vez que esta não segue protocolos preestabelecidos.

A MRPA é uma modalidade de medição realizada por meio de um protocolo específico que consiste na obtenção de 3 aferições da PA pela manhã, antes do café e da tomada das medicações, e 3 aferições noturnas antes do jantar, durante 5 dias, podendo ser estendida para 7 dias. Quando comparado aos valores da pressão arterial obtidos no consultório, os valores da MRPA são geralmente mais baixos, e o limiar diagnóstico de HAS pela MRPA é ≥ 130×80 mmHg.

O MAPA permite o registro indireto e intermitente da pressão arterial durante 24 horas ou mais, enquanto o paciente realiza suas atividades habituais durante os períodos de vigília e sono. Por possuir uma leitura da pressão arterial ao longo do dia, este método apresenta três distintos limiares diagnósticos para HAS, tais como: ≥ 135×85 mmHg (vigília); ≥ 120×70 mmHg (sono); ≥ 130×80 mmHg (em 24 horas).

As vantagens da aferição da pressão arterial fora do consultório, utilizando MAPA e MRPA são: maior número de medidas obtidas, refletem as atividades usuais dos examinandos, pode identificar HA do avental branco e HA mascarada, maior engajamento dos pacientes com o diagnóstico e o seguimento.

Hipertensão do avental branco e hipertensão mascarada

A hipertensão do avental branco (HAB) é caracterizada por uma elevação da pressão arterial no consultório, porém apresenta níveis normais em seu domicílio. O diagnóstico da HAB deve ser suspeitado em pacientes que apresentam HAS leve no consultório e que se encontram assintomáticos, sem lesão de órgãos-alvo e com baixo risco cardiovascular global. A HAB pode ser detectada em cerca de 15 a 19% dos indivíduos no consultório.

A hipertensão mascarada (HM) é o oposto da anterior. Pacientes com tal patologia apresentam pressão arterial normal no consultório, mas no âmbito domiciliar apresentam níveis elevados de PA. Essa situação deve ser suspeitada em pacientes que se encontram normotensos ou pré-hipertensos no consultório e que apresentam sinais de lesão em órgãos-alvo e/ou alto risco cardiovascular. A HM pode ser visualizada em aproximadamente 7 a 8% dos pacientes no consultório.

Classificação

Os limites de pressão arterial considerados normais são facultativos e baseados em ensaios clínicos que mostram aumento gradual do risco de eventos cardiovasculares associados a níveis progressivamente maiores de pressão arterial.

No ano de 2020 houve uma atualização da diretriz brasileira de hipertensão e, a partir disso, agregou-se a classificação ótima a tabela de pressão arterial. Dito isso, podemos classificar a PA em: ótima, normotensão, pré-hipertensão e hipertensão e seus estágios.

É importante sabermos que, quando a pressão sistólica e a pressão diastólica encontram-se em diferentes categorias, a pior delas deve ser utilizada para fins de classificação da pressão arterial.

A pressão ótima é definida como valores pressóricos menores a 120×80 mmHg e a normotensão tende a apresentar valores maiores, sendo uma PA medida em consultório com valores de 120-129×80-84 mmHg. Pacientes que apresentam valores controlados de pressão arterial, porem com uso de medicamentos anti-hipertensivos, apresentam uma hipertensão arterial controlada.

A pré-hipertensão é caracterizada pela presença de PAS entre 130 e 139 mmHg e/ou PAD entre 85 e 89 mmHg. Os pacientes pré-hipertensos têm maior probabilidade de tornarem-se hipertensos e maior risco de apresentarem complicações cardiovasculares quando comparados com os indivíduos normotensos. Estes pacientes necessitam de acompanhamento médico com maior frequência, devendo-se considerar o uso de MAPA ou MRPA e iniciar, de forma precoce, as modificações no estilo de vida.

A hipertensão arterial não controlada é definida quando, mesmo sob tratamento anti-hipertensivo regular, o paciente permanece com a pressão arterial elevada, tanto no consultório como fora dele.

Referência:

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