Tudo que um médico precisa saber sobre Sífilis

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A sífilis é uma infecção sexualmente transmissível, cujo o agente causal é uma bactéria denominada Treponema pallidum. A grande maioria das pessoas com sífilis é assintomática, o que contribui para manter a cadeia de transmissão, sendo um grande desafio aos serviços de saúde pública.

Sífilis adquirida

• Epidemiologia

Em termos absolutos, sua incidência e prevalência diminuíram nos últimos anos devido à melhora dos tratamentos antibacterianos. Contudo, ainda há picos de piora, seja na forma adquirida ou na forma congênita. Acomete mais a faixa etária de adultos jovens por terem exposição maior. Não há predileção por sexo, raça ou distribuição geográfica, a menos que se analisem aspectos socioeconômicos, tornando-se mais comum em populações subdesenvolvidas, devido às más condições de higiene e educação sexual. O contágio ocorre pelo contato sexual e por transmissão vertical, podendo ser transmitida, raramente, por transfusão de sangue ou acidente ocupacional.

A maioria das pessoas com sífilis é assintomática e, se não tratada, a doença pode evoluir para complicações sistêmicas graves. Gestante com sífilis, sem o tratamento adequado, podem desenvolver consequências graves para o feto ou concepto, tais como abortamento, prematuridade, baixo peso ao nascer, natimortalidade e manifestações clínicas precoces ou tardias da sífilis congênita.

• Fisiopatologia

O Treponema pallidum é uma bactéria exclusiva do ser humano, e as infecções ocorrem por meio da penetração direta das membranas mucosas ou através de abrasões da pele. A transmissão é maior nos estágios iniciais da infecção, e ocorre por via linfática e hematogênica; fora dos tecidos, dificilmente sobrevive. Independentemente do tecido infectado, ocorrerá processo inflamatório linfomononuclear e granulomatoso responsável pela destruição dos tecidos.

Durante a evolução natural da doença, ocorrem períodos de atividade com características clínicas, imunológicas e histopatológicas distintas, intercalados por períodos de latência. A imunidade, tanto humoral quanto celular, é dita incompleta, e as reinfecções são possíveis.

• Quadro clínico

A sífilis é conhecida entre os dermatologistas como “a grande imitadora”, devido à diversidade de suas apresentações clínicas que acabam por entrar no diagnóstico diferencial de várias doenças dermatológicas.

A infecção sifilítica é dividida em dois estágios; sífilis recente (primária, secundária e latente recente) com um ano de evolução, e sífilis tardia (latente tardia e terciária), com mais de um ano após a contaminação. Nas fases iniciais, a sintomatologia é variável e desaparece, independentemente de tratamento.

 Pacientes que tiveram relações sexuais sem proteção com parceiros contaminados, tendem a desenvolver a sífilis primária. O quadro clínico é observado depois de um período de incubação, no qual varia de 2 a 3 semanas após o contato. O sinal clássico na sífilis primára é o cancro duro, rico em treponemas, geralmente único e indolor, com borda bem definida e regular, base endurecida e fundo limpo, localizado no local de entrada da bactéria (pênis, vulva, vagina, colo uterino, ânus, boca, ou outros locais do tegumento). Na gravidez, o polimorfismo da lesão primária é maior, podendo ser observada com borda amolecida e até dolorosa. São precoces e típicas as alterações ganglionares satélites, caracterizadas por gânglios endurecidos, indolores, móveis, não aderidos e sem sinais inflamatórios. Nas mulheres, a sífilis primária pode passar despercebida, pois o cancro pode estar interno nos órgãos genitais. Se não houver tratamento, o cancro se resolverá espontaneamente em 1 a 8 semanas, sem deixar cicatriz.

Entre 6 semanas e 6 meses após o aparecimento do cancro duro, surgem as manifestações características do secundarismo sifilítico, na qual ocorre por consequência de uma disseminação máxima das bactérias. A clínica se apresenta com lesões cutâneo-mucosas ao longo do corpo, associadas à micropoliadenopatia indolor. As lesões características são pequenas placas de até 10 mm de diâmetro, de cor vermelho-pálida e com fina descamação, denominadas roséolas sifilíticas. Acometem, simetricamente, todo o tegumento e a região palmoplantar, o que é característico. Não há prurido associado, mas pode haver sintomas inespecíficos de infecção. Pode ocorrer alopecia em clareira e lesões vegetantes em áreas de dobras em alguns pacientes. Além da roséola, a fase secundária pode eventualmente manifestar-se com diversas outras lesões, como pápulas firmes, necróticas, lesões foliculares e outras. Motivo por qual a sífilis é chamada de “a grande imitadora”.

Entre o término da fase secundária e o início da terciária, o paciente pode ficar assintomático por meses a anos. Assim, assintomáticos com menos de 1 ano dos primeiros sintomas e/ou contágio são classificados como tendo a sífilis latente precoce; aqueles com mais de 1 ano têm a sífilis latente tardia.

Pacientes não tratados evoluem com desaparecimento das lesões secundárias e podem ficar por um grande período, entre 2 a 10 anos, em fase de latência, até surgirem as lesões da fase terciária. As lesões cutâneas apresentam-se de forma gomosas e nodulares, únicas ou em pequeno número, de caráter destrutivo, podendo causar dor e incapacitação. No tecido ósseo, pode haver o surgimento de periostite, osteíte gomosa ou esclerosante, artrites, sinovites e nódulos justa-articulares. No sistema cardiovascular, a alteração mais frequente é endarterite de grandes vasos, principalmente a aorta, em que podem ocorrer aneurismas e insuficiência valvar. No sistema nervoso central, também há acometimento vascular, levando a pequenos infartos; inflamação das meninges e paralisia de pares cranianos também pode ser observado. Outro acometimento conhecido é o chamado tabes dorsalis, na qual ocorre desmielinização da coluna posterior das raízes dorsais, levando a manifestações de neuropatias periféricas. Nela, os pacientes referem-se ter ataxia, arreflexia e disestesias.

• Diagnóstico

Para o diagnóstico de sífilis, é necessário combinar dados clínicos, resultados de testes diagnósticos, histórico de infecções anteriores e investigação de recente exposição sexual de risco.

Os exames diretos e os testes imunológicos são métodos utilizados para auxiliar no diagnóstico da sífilis. Os exames diretos são aqueles em que se realiza a pesquisa ou detecção do T. pallidum em amostras biológicas, coletadas diretamente das lesões. Os testes imunológicos (treponêmicos e não treponêmicos) são os mais comuns na prática clínica para rastreamento de pessoas assintomáticas e diagnóstico de sintomáticas. Caracterizam-se pela pesquisa de anticorpos totais em amostras de sangue total, soro ou plasma.

A microscopia de campo escuro busca identificar T. pallidum com base na sua morfologia e motilidade características, em amostras analisadas imediatamente após a coleta. A análise requer um microscópio com condensador de campo escuro e profissionais experientes, o que pode limitar seu uso.

Os testes treponêmicos detectam anticorpos específicos produzidos contra os antígenos de T. pallidum. O teste rápido e o teste de imunofluorescência indireta (FTA-abs) são exemplos desta categoria. Em aproximadamente 85% dos casos, os testes treponêmicos permanecem reagentes por toda a vida, independentemente de tratamento, o que não permite diferenciar infecção ativa de infecção passada. Esse fenômeno é conhecido como cicatriz sorológica.

Os testes não treponêmicos detectam anticorpos anticardiolipina (IgM e IgG) não específicos para os antígenos do T. pallidum. O VDRL, o RPR e o TRUST são exemplos desses testes.

Não existe teste padrão ouro para diagnóstico de neurossífilis. Este baseia-se na combinação de achados clínicos, alterações do líquido cefalorraquidiano (LCR) e resultado de teste não treponêmico no LCR. O exame do liquor está indicado em algumas situações, como por exemplo pacientes HIV positivo, outros sinais de sífilis terciária, falha do tratamento ou contraindicação da penicilina e sinais e sintomas neurológicos, mesmo que sutis.

Recomenda-se iniciar a investigação por um teste treponêmico, de preferência o teste rápido, devido à sua maior sensibilidade. Deve-se lembrar que, na confirmação de um quadro de sífilis, é necessário pedir também sorologias para HIV e hepatite B.

• Tratamento

O tratamento de escolha é a penicilina. Posto isso, recomenda-se o uso imediato de benzilpenicilina benzatina, após um teste – treponêmico ou não treponêmico – reagente para sífilis. O tratamento, após o primeiro teste reagente, não exclui a necessidade de realização do segundo teste.

O ministério da saúde, através do protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para atenção integral às pessoas com infecções sexualmente transmissíveis, desenvolveu um esquema terapêutico específico conforme a classificação clínica da sífilis.

Pacientes portadores de sífilis primária, secundária e latente recente, receberão penicilina benzatina 2.400.000 unidades internacionais (UI), intramuscular (IM), em dose única (1.200.000 UI em cada glúteo). A doxiciclina – 100 mg, via oral (VO), 2 vezes ao dia/15 dias – pode ser utilizada como tratamento alternativo em casos de contraindicação a penicilina, exceto em gestantes.

Pacientes portadores sífilis latente tardia ou latente com duração ignorada e sífilis terciária, receberão penicilina benzatina 2.400.000 UI, IM, semanal, por 3 semanas. Dose total de 7.200.000 UI. A doxiciclina – 100 mg, VO, 2 vezes ao dia/30 dias – pode ser utilizada como tratamento alternativo em casos de contraindicação a penicilina, exceto em gestantes. O intervalo entre doses não deve ultrapassar 14 dias. Caso isso ocorra, o esquema deve ser reiniciado.

Quadros de neurossífilis deverão ser tratados com penicilina cristalina 18.000.000 a 24.000.000 UI por dia, intravenoso (IV), administrada em doses de 3.000.000 a 4.000.000 UI, a cada 4 horas, ou por infusão contínua, por 14 dias. A ceftriaxona – 2 g, IV ou IM, 1 vez ao dia, por 10 a 14 dias – pode ser utilizada como tratamento alternativo em casos de contraindicação a penicilina, exceto em gestantes.

A benzilpenicilina benzatina é a única opção segura e eficaz para o tratamento adequado das gestantes. Qualquer outro tratamento realizado durante a gestação, para fins de definição de caso e abordagem terapêutica de sífilis congênita, é considerado tratamento não adequado da mãe; por conseguinte, o recém-nascido será notificado como sífilis congênita e submetido à avaliação clínica e laboratorial. Gestantes alérgicas a penicilina devem realizar dessensibilização por meio da administração oral de penicilina V em diluições gradativamente menores, devendo ser realizada em ambiente hospitalar. A administração da penicilina parenteral deverá ser feita somente 30 minutos após o termino do processo de dessensibilização.

A penicilina benzatina deve ser administrada por via intramuscular. A região ventro-glútea é o local preferencial, por ser livre de vasos e nervos importantes e constituir tecido subcutâneo de menor espessura. A região do vasto lateral da coxa e o dorso glúteo são outras opões para aplicação.

O monitoramento pós-tratamento deve ser realizado em toda a rede de atenção ambulatorial à saúde, com teste não treponêmico para determinar a resposta imunológica adequada.

Após a terapêutica inicial, há a destruição de várias bactérias, e são liberados antígenos na circulação que acabam por desencadear uma reação de hipersensibilidade conhecida como reação de Jarisch-Herxheimer. A reação é um episódio que pode acontecer nas primeiras 24 horas após o início do tratamento com penicilina, principalmente na sífilis primária e secundária. Manifesta-se por meio de exacerbação das lesões cutâneas, com eritema, dor ou prurido, mal-estar geral, febre, cefaleia e artralgia. As pessoas devem ser alertadas quanto à possibilidade de ocorrência desse evento benigno e autolimitado. Não há necessidade de parar o tratamento.

O risco de anafilaxia na utilização de penicilina benzatina é baixo e, estima-se que 80% a 90% dos autorrelatos de alergia à penicilina são considerados equivocados, na sua maioria em decorrência da dificuldade em diferenciar o que é reação ou sintoma da doença. A adrenalina é o medicamento de escolha para tratamento da reação anafilática.

Sífilis congênita

• Epidemiologia

A não realização de pré-natal, a gravidez na adolescência, o uso de drogas ilícitas pela mãe ou pelo parceiro, a ausência de parceiro sexual fixo e/ou a existência de múltiplos parceiros, baixa escolaridade e nível socioeconômico, multiparidade, acesso limitado aos serviços de saúde e presença de outras infecções sexualmente transmissíveis na mulher ou no parceiro são fatores de risco associados à infecção congênita.

O risco de transmissão na gestação varia de acordo com o estágio da infecção materna e da idade gestacional em que ocorre a exposição fetal, podendo chegar de 70 a 100% nos casos de sífilis recente e 30 a 40% nos casos de sífilis tardia.

• Fisiopatologia

A sífilis congênita é adquirida usualmente pelo feto no útero materno, quando o Treponema atravessa a barreira transplacentária, apesar de excepcionalmente poder ser transmitida no nascimento. A disseminação do agente é rápida na criança, devido à imaturidade do sistema imunológico.

• Quadro clínico

Em geral, os sinais clínicos da sífilis congênita são inespecíficos e discretos. Além disso, os testes podem apresentar falhas e mais de 50% dos casos podem ser assintomáticos. Em razão disso, é difícil de fazer um diagnóstico preciso em recém-nascidos.

A sífilis congênita apresenta, da mesma forma que a adquirida, 2 estágios: precoce, quando as manifestações clínicas são diagnosticadas até o segundo ano de vida, e tardia, após esse período.

A síndrome clínica da sífilis congênita precoce apresenta um curso similar a sífilis secundária. A criança apresenta frequentemente corrimento e congestão nasal nos primeiros meses de vida e em seguida aparecem erupções bolhosas das palmas, solas dos pés e ao redor da boca, associada ao desprendimento epidérmico; hepatoesplenomegalia e fibrose hepática difusa; anemia hemolítica associada à icterícia; osteocondrite dolorosa e periostite, que afetam todos os ossos, mas lesões do nariz e parte inferior das pernas são mais características. A destruição do vômer causa colapso da ponte nasal e, tardiamente, a deformidade característica do “nariz em sela”. A periostite da tíbia leva a um crescimento novo excessivo de osso nas superfícies anteriores e arqueamento anterior; e há também distúrbio disseminado da formação do osso endocondral, onde as epífises se tornam alargadas à medida que a cartilagem sofre supercrescimento.

Na sífilis congênita tardia, as manifestações clínicas são raras e resultantes da cicatrização da doença sistêmica precoce, podendo envolver vários órgãos. As manifestações mais importantes desta fase da doença incluem uma tríade característica de ceratite intersticial, dentes de Hutchinson (dentes incisivos medianos superiores deformados) e surdez do oitavo par craniano. Outras características incluem tíbia em “Lâmina de Sabre”, articulações de Clutton, fronte “olímpica”, nariz “em sela”, molares em “amora”, rágades periorais, mandíbula curta, arco palatino elevado.

• Diagnóstico

A sífilis congênita e as suas consequências podem ser evitadas, se houver o diagnóstico precoce e tratamento adequado. Segundo o Ministério da Saúde, toda gestante deve ser testada duas vezes para sífilis durante o pré-natal, preferencialmente, uma no primeiro trimestre da gravidez e a outra na trigésima semana. Além disso, deve ser realizado um teste logo após a internação para o parto, em caso de abortamento, ou natimortalidade, ou história de exposição de risco, ou violência sexual. O monitoramento clínico-laboratorial com teste não treponêmico deve ser mensal durante a gestação. Após o parto, esse seguimento é trimestral até o 12º mês de acompanhamento. Nos bebes, é importante a radiografia de ossos longos, pois pode revelar anormalidades metafisárias patognomônicas da infecção.

É recomendada a coleta de LCE a todos os recém-nascidos que se enquadrem na definição de caso, pois a conduta terapêutica dependerá da confirmação ou não de neurossífilis.

• Tratamento

Quando se fala em tratamento da sífilis congênita, deve-se lembrar que a terapêutica da gestante com penicilina no primeiro trimestre costuma evitar a infecção fetal. A penicilina G benzatina é o fármaco de primeira escolha no tratamento da sífilis e o único indicado para gestantes. Tal tratamento apresenta 98% de eficácia na prevenção da sífilis congênita, agindo em todos os estágios da doença.

É importante levar em consideração que há alto risco de reinfecção se apenas as mulheres receberem o tratamento adequado e seus parceiros não. No Brasil, estudos mostram que a falta de tratamento dos parceiros sexuais é um dos principais entraves para o controle da sífilis congênita.

É indispensável que se inicie o tratamento imediatamente nos casos diagnosticados, tanto das gestantes quanto de seus parceiros e os tratamentos interrompidos devem ser reiniciados. As doses são as mesmas mencionadas no tratamento do adulto na sífilis adquirida.

Se a mãe não tratou a sífilis corretamente, o tratamento será instituído em caso de alterações clínicas e/ou sorológicas e/ou radiológicas, e deverá ser feito com penicilina cristalina na dose de 100.000 UI/kg/dia, IV, 2 vezes ao dia, em recém-nascidos com menos de 1 semana de vida, ou 3 vezes ao dia, se mais de 1 semana de vida, durante 10 dias. Em casos de alteração liquórica, o tratamento deverá ser feito com penicilina G cristalina na dose de 150.000 UI/kg/dia, IV, 2 vezes ao dia, em recém-nascidos com menos de 1 semana de vida, ou 3 vezes ao dia, se mais de 1 semana de vida, durante 14 dias. Se não houver alterações clínicas e de exames, proceder ao tratamento com penicilina G benzatina na dose única de 50.000 UI/kg, IM.

O acompanhamento é obrigatório, incluindo o seguimento com VDRL sérico com 1 e 3 meses, após a conclusão do tratamento.

• Vigilância e prevenção

A sífilis adquirida é de notificação compulsória no Brasil desde 2010. Tal notificação é obrigatória para médicos, demais profissionais de saúde ou responsáveis pelos serviços de saúde públicos e privados.

Pessoas que tiveram relações sexuais sem proteção com indivíduos contaminados, apresentam alta probabilidade de infecção. Se houver exposição recente, em até 90 dias, mesmo que a pessoa apresente testes imunológicos não reagentes, recomenda-se tratamento presuntivo com dose única de benzilpenicilina benzatina 2,4 milhões de unidades internacionais, IM (1,2 milhão de UI em cada glúteo). Salienta-se que a avaliação clínica e o seguimento laboratorial são indispensáveis.

Referências:

Arando M, Fernandez-Naval C, Mota-Foix M, Alvarez A, Armegol P, Barberá MJ. The jarisch-herxheimer reaction in syphilis: could molecular typing help to understand it better? J Eur Acad Dermatol Venereol [Internet]. 2018 Oct [cited 2020 Oct 15];32(10):1791-5. Available from: https://doi.org/10.1111/jdv.15078

Butler T. The jarisch-herxheimer reaction after antibiotic treatment of spirochetal infections: a review of recent cases and our understanding of pathogenesis. Am J Trop Med Hyg [Internet]. 2017 Jan [cited 2020 Oct 15];96(1):46-52. Available from: https://dx.doi.org/10.4269%2Fajtmh.16-0434

Cavalcante PAM, Pereira RBL, Castro JGD. Sífilis gestacional e congênita em Palmas, Tocantins, 2007-2014. Epidemiol. Serv. Saúde [Internet]. 2017 [citado 2019 Jul 17]; 26(2): 255-264. Disponível em: http://www.scielo.br/ scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2237-96222017000200255&lng=pt. http://dx.doi.org/10.5123/s1679-49742017000200003.

Gomez GB, Kamb ML, Newman LM, Mark J, Broutet N, Hawkes SJ. Untreated maternal syphilis and adverse outcomes of pregnancy: a systematic review and meta-analysis. Bull World Health Organ [Internet]. 2013 [cited 2020 Oct 15];91(3):217-26. Available from: https://doi.org/10.2471/BLT.12.107623

Guinsburg R, Santos AMN. Critérios diagnósticos e tratamento da sífilis congênita. São Paulo; Sociedade Brasileira de Pediatria. 2010

Kumar V, Abbas AK, Fausto N. Robbins & Cotran – Patologia: Bases patológicas das doenças. 8th. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010. 1480p.

Lasagabaster MA, Guerra LO. Syphilis. Enferm Infecc Microbiol Clin [Internet]. 2019 Jun-Jul [cited 2020 Oct 15];37(6):398-404. Available from: https://doi.org/10.1016/j.eimc.2018.12.009

Larsen S, Pope V, Johnson RE, Kennedy EJ. A manual of tests for syphilis. 9th ed. Washington, DC: American Public Health Association; 1998

Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Doenças de Condições Crônicas e Infecções Sexualmente Transmissíveis. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para atenção integral às pessoas com infecções sexualmente transmissíveis (IST) [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2020 [citado 2020 out 26]. 131 p. Disponível em: http://www.aids.gov.br/pt-br/ pub/2015/protocolo-clinico-e-diretrizes-terapeuticas-para-atencao-integral-pessoas-com-infeccoes.

Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis, do HIV/Aids e das Hepatites Virais. Manual técnico para diagnóstico da sífilis [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2016 [citado 2020 out 15]. Disponível em: http://www.aids.gov.br/pt-br/pub/2016/ manual-tecnico-para-diagnostico-da-sifilis.

Nascimento MI, Cunha AA, Guimarães EV, Alvarez FS, Oliveira SR, Villas Bôas EL. Gestações complicadas por sífilis materna e óbito fetal. Rev Bras Ginecol Obstet. 2012;34(2):56-62

Peeling RW, Mabey D, Kamb ML, Chen X-S, Radolf JD, Benzaken AS. Syphilis. Nat Rev Dis Prim [Internet]. 2017 Oct [cited 2020 May 29]; 3:17073. Available from: http://www.nature.com/articles/nrdp201773

Rodrigues CS, Guimarães MD, César CC. Missed opportunities for congenital syphilis and HIV perinatal transmission prevention. Rev Saude Publica. 2008;42(5):851-8

Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. Sífilis congênita e sífilis na gestação. Rev Saúde Pública. 2008; 42(4):768-72.

Seña AC, Wolff M, Behets F, Martin DH, Leone P, Langley C, et al. Rate of decline in nontreponemal antibody titers and seroreversion after treatment of early syphilis. Sex Transm Dis [Internet]. 2018 Jan [cited 2020 Oct 15];44(1):6-10. Available from: https:// dx.doi.org/10.1097%2FOLQ.0000000000000541v

Solensky R. Allergy to ß-lactam antibiotics. J Allergy Clin Immunol [Internet]. 2012 Dec [cited 2020 Oct 15];130(6):1442-2.e5. Available from: https://doi.org/10.1016/j.jaci.2012.08.021

Thomas DD, Navab M, Haake DA, Fogelman AM, Miller JN, Lovett MA. Treponema pallidum invades intercellular junctions of endothelial cell monolayers. Proc Natl Acad Sci U.S.A.1988;85:3608-3612.

World Health Organization – WHO. WHO Guideline for the treatment of Treponema pallidum (syphilis) [Internet]. Genebra: World Health Organization; 2016 [cited 2020 Jun 6]. 60 p. Available from: http://apps.who.int/ iris/bitstream/10665/249572/1/9789241549806-eng.pdf

Workowski KA, Bolan GA; Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015. MMWR Recomm Rep [Internet]. 2015 Jun [cited 2020 Oct 15];64(RR03):1-137. Available from: https://www.cdc.gov/ mmwr/preview/mmwrhtml/rr6403a1.htm