Tudo que você precisa saber a respeito do tratamento da HAS

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O objetivo do tratamento do paciente hipertenso é obter valores pressóricos de acordo com as metas pré-estabelecidas de cada categoria. De forma geral, deve-se reduzir a pressão arterial visando alcançar valores menores que 140/90 mmHg e não inferiores a 120/70 mmHg.

Metas terapêuticas

A decisão das metas terapêuticas é baseada na estratificação do risco cardiovascular de cada pessoa. Quanto maior o risco, maior a agressividade no tratamento e mais rígida será a meta de pressão arterial (PA).

Hipertenso de risco baixo ou moderado

Não existe muitos estudos a respeito do tratamento com pacientes contidos nessa classificação. Entretanto, segundo o estudo Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE), as pessoas hipertensivas em estágio 1, reduziram em 27% os eventos cardiovasculares maiores quando realizado tratamento anti-hipertensivo.

Sendo assim, pacientes de risco cardiovascular baixo ou moderado, é recomendado uma meta pressórica abaixo de 140/90 mmHg e, se tolerada, próximo a 120/80 mmHg.

Hipertenso de alto risco

Em geral, o hipertenso com três ou mais fatores de risco, diabético, com lesões em órgãos-alvo, doença cardiovascular ou renal é considerado de alto risco. Sendo assim, nessas situações, os valores pressóricos devem ser controlados de forma severa.

Os hipertensos de alto risco cardiovascular devem utilizar o tratamento anti-hipertensivo com o intuito de manter a pressão arterial sistólica (PAS) entre 120 a 129 mmHg e a pressão arterial diastólica (PAD) entre 70 a 79 mmHg.

Hipertenso idoso

As metas de pressão arterial para a população idosa devem levar em conta a idade cronológica, o estado funcional, a fragilidade e as comorbidades presentes.

Em idosos frágeis, o tratamento anti-hipertensivo deve iniciar quando a pressão arterial atinge valores maiores a 160/90 mmHg. A meta pressórica de 140-149/70-79 mmHg observou uma maior redução de eventos cardiovasculares fatais, sendo esta a adotada. Contudo, nos idosos hígidos, o tratamento deve ser aplicado quando os mesmos apresentam valores pressóricos maiores a 140/90 mmHg, visando manter a PAS entre 130 e 139 mmHg e a PAD entre 70 e 79mmHg.

Tratamento não medicamentoso

A pressão arterial elevada, tabagismo, obesidade, dieta não saudável, atividade física insuficiente, consumo excessivo de sódio e álcool são fatores de risco cardiovasculares estabelecidos e alvos de intervenções para controle da hipertensão arterial (HA).

O tratamento não medicamentoso visa auxiliar os indivíduos pré-hipertensos e hipertensos a minimizar seus níveis pressóricos e, em alguns casos, abrir mão do tratamento medicamentoso.

O tabagismo persiste como um dos principais fatores de risco cardiovascular, na qual acelera a formação de processos aterotrombóticos e eleva, de forma temporária, a PA em cerca de 5 a 10 mmHg.

A reeducação alimentar é uma parte importante do controle da pressão arterial dos pacientes hipertensos. A dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) é capaz de reduzir a PA, sendo o efeito atribuído ao maior consumo de frutas, hortaliças, laticínios com baixo teor de gordura e cereais integrais, além de consumo moderado de oleaginosas, redução no consumo de gorduras, doces, bebidas com açúcar e carnes vermelhas.

Os benefícios dessa dieta estão relacionados ao seu elevado teor de potássio, cálcio, magnésio e fibras, com pequenas quantidades de colesterol e gordura saturada. Alguns estudos sugerem que a adesão à dieta DASH está associada a menor risco de acidente vascular encefálico, mortalidade cardiovascular e doença renal.

A maior ingestão de sódio está relacionada diretamente a elevação dos níveis pressóricos. Atualmente, a ingestão média deste mineral em todo o mundo é estimada em 4 g/dia, contudo, a ingestão recomendada para a população em geral é de somente 2 g/dia.

Grande parte dos alimentos consumidos hoje contém elevadas concentrações de sódio, principalmente os processados. Uma estratégia para reduzir o sal é ler os rótulos nutricionais de todos os alimentos e escolher aqueles com baixo teor de cloreto de sódio e outras formas de sódio, destacando-se o consumo de vegetais frescos, congelados ou enlatados “sem adição de sal” e o uso de ervas, especiarias e misturas de temperos sem sal para cozinhar e à mesa.

A restrição na ingestão de sódio para ± 1.800 mg/dia associou-se à redução de 5,4 mmHg na PAS em indivíduos hipertensos.

O consumo elevado de potássio possui um efeito protetor na pressão arterial. Dito isso, a utilização de cloreto de potássio, como fonte de sal nos alimentos, reduziu significativamente os níveis pressóricos em indivíduos hipertensos.

O damasco, abacate, melão, leite desnatado, iogurte desnatado, folhas verdes, peixes (linguado e atum), feijão, laranja, ervilha, ameixa, espinafre, tomate e uva-passa são alimentos ricos em potássio e podem ser utilizados na dieta diária do brasileiro.

É de conhecimento geral que o ganho ponderal tem forte relação com o efeito hipertensor. A obesidade, especialmente a visceral, é um fator de risco importante para a elevação da PA, podendo ser responsável de até 75% dos casos de HA.

A avaliação da adiposidade corporal não deve ser limitada à análise do índice de massa corporal (IMC), mas, sim, incluir parâmetros de obesidade central, como a circunferência abdominal. De acordo com o ministério da saúde, a recomendação do IMC em adultos e idosos deve ser < 25kg/m² e um valor entre 22 a 27 respectivamente. A circunferência abdominal desejada é < 90 cm em homens e < 80 cm em mulheres.

O baixo consumo de bebidas alcoólicas não apresenta relação com o aumento dos valores pressóricos, pelo contrário, possui um caráter protetor quando consumido de forma adequada. Já o consumo abusivo de bebidas alcoólicas está associado a maior prevalência de HA.

À vista disso, a ingestão de álcool não deve ultrapassar 30 g por dia, ou seja, uma garrafa de cerveja ou duas taças de vinho. Esse valor deve ser reduzido à metade para homens com baixo peso, mulheres, indivíduos com sobrepeso e/ou triglicerídeos elevados.

A prática regular de atividade física diminui a incidência de HA, apresentando uma redução de até 50% no risco de mortalidade se comparado a indivíduos sedentários. O treinamento aeróbico possui efeito comprovado na redução da PA de consultório e ambulatorial.

Recomenda-se realizar no mínimo 150 minutos por semana de atividade física moderada, divididos em pelo menos 5 dias.

A respiração lenta objetiva a redução da frequência respiratória para 6 a 10 respirações por minuto, durante 15-20 minutos ao dia, para promover a redução na PA casual. As evidências existentes demonstram que, a curto prazo, exercícios voluntários de respiração lenta podem reduzir a PAS e a PAD de pacientes com HA portadores de doença cardiovascular.

Tratamento medicamentoso

A maioria dos pacientes hipertensos necessitará de fármacos em adição às modificações do estilo de vida para alcançar a meta pressórica. O tratamento medicamentoso é indicado logo após o diagnóstico para pacientes que apresentem pressões arteriais elevadas ou risco cardiovascular moderado a alto. Em indivíduos com baixo risco cardiovascular, o tratamento não medicamentoso deve ser instituído por um período de 3 meses, no qual após esse tempo, o paciente será reavaliado para analisar a necessidade do uso da farmacoterapia.

O tratamento com medicamentos pode ser iniciado com monoterapia ou com combinação de fármacos. A polifarmácia é a estratégia preferencial na grande maioria dos pacientes hipertensos.

A monoterapia é utilizada para a população de pessoas cuja a redução de PA desejada é pequena ou deve ser feita de maneira gradual. Pacientes hipertensos em estágio 1 com baixo risco cardiovascular, pré-hipertensos de risco cardiovascular elevado e indivíduos idosos e/ou frágeis são a população alvo desse tipo de tratamento.

Os inibidores da ECA (IECA) ou bloqueadores do receptor da angiotensina (BRA), bloqueadores dos canais de cálcio (BCC) e diuréticos são as drogas de primeira linha no tratamento da HA, sendo utilizadas tanto na monoterapia como na combinação de fármacos.

A combinação de fármacos é a estratégia terapêutica preferencial para a maioria dos hipertensos. O início do tratamento deve ser feito com combinação dupla de medicamentos que tenham mecanismos de ação distintos. Caso a meta pressórica não seja alcançada, ajustes de doses e/ou a combinação tripla de fármacos estarão indicados. Na sequência, mais fármacos deverão ser acrescentados até ser alcançado o controle da PA.

A combinação de fármacos auxilia na redução de feitos colaterais, seja pela menor dose empregada ou pela capacidade dos fármacos de antagonizar os efeitos adversos do outro.

O mecanismo de ação dos diuréticos é embasado no seu efeito natriurético, com diminuição do volume circulante e do volume extracelular. Após algumas semanas, o volume extra celular retorna à normalidade e os efeitos anti-hipertensivos se mantem por uma queda na resistência vascular periférica. O efeito anti-hipertensivo não está diretamente ligado às doses utilizadas dos diuréticos, contudo  seus efeitos colaterais sim.

 Os diuréticos tiazídicos são os escolhidos no tratamento da HA, sendo eles a hidroclorotiazida, clortalidona e indapamida. Os diuréticos de alça (furosemida e bumetanida) são reservados para situações específicas de retenção de sódio e água, como a insuficiência renal (creatinina > 2,0 mg/dL ou o ritmo de filtração glomerular estimado ≤ 30 mL/min/1,73m2) e situações de edema (insuficiência cardíaca, síndrome nefrítica). A espironolactona é um diurético poupador de potássio habitualmente utilizada como o quarto medicamento a ser associado aos pacientes com HA resistente e refratária. Dentre os diuréticos tiazídicos, a clortalidona apresenta uma maior potência diurética quando comparada a hidroclorotiazida, sendo preferencialmente indicada nos casos de hipertensão resistente ou refratária. 

Os efeitos colaterais mais frequentes são a hipovolemia, cãibras, hipopotassemia, hiponatremia, hipomagnesemia e disfunção erétil. A hipopotassemia tem efeito sobre a liberação de insulina, acarretando em aumento a intolerância à glicose e o risco de desenvolver diabetes mellitus tipo 2. A hiperuricemia é comum em pacientes sob o uso de diuréticos e por esse motivo não devem ser prescritos em pacientes gotosos. Um efeito colateral dos tiazídicos que pode ser benéfico é a hipercalcemia. Existem trabalhos demonstrando que os tiazídicos reduziram a incidência de fraturas em idosos com osteoporose.

Os BCC atuam bloqueando dos canais de cálcio na membrana das células musculares lisas das arteríolas, dificultando a contração muscular, no qual proporciona uma diminuição da resistência vascular periférica.

Os BCC são divididos em duas classes: os di-hidropiridínicos e os não di-hidropiridínicos. Os di-hidropiridínicos (anlodipino, nifedipino, felodipino, manidipino, levanlodipino, lercanidipino, lacidipino) exercem efeito vasodilatador predominante, com mínima interferência na frequência cardíaca e na função sistólica, sendo mais frequentemente usados como medicamentos anti-hipertensivos. Os não di-hidropiridínicos (verapamil e diltiazem) têm menor efeito vasodilatador e agem na musculatura e no sistema cardíaco. Dito isso, reduzem a frequência cardíaca, exercem efeitos antiarrítmicos e podem deprimir a função sistólica, não devendo ser prescritos para pacientes com insuficiência cardíaca. 

Os efeitos adversos costumam ser dose-dependentes, podendo causar intolerância aos BCC. O edema maleolar costuma ser o efeito colateral mais registrado e resulta da própria ação vasodilatadora. A cefaleia latejante, tonturas e rubor facial são comuns. A dermatite ocre e a hipertrofia gengival são efeitos adversos ocasionais.

O medicamento atua inibindo a enzima conversora de angiotensina (ECA), consequentemente impedindo a formação de angiotensina II, na qual é um importante vasoconstritor. Ao inibir a ECA, o fármaco também reduz a degradação da bradicinina (peptídeo vasoconstritor), favorecendo ainda mais seus efeitos anti-hipertensivos.

Um dos principais efeitos benéficos do IECA é o retardo no declínio da função renal, especialmente nos portadores de albuminúria. Isso explica a predileção dos médicos a prescrever IECA para pacientes diabéticos, pois eles apresentam maior risco de desenvolver doenças renais. Dentre os medicamentos contidos nesta classe, podemos citar o captopril, enalapril, lisinopril e ramipril.

Os IECA’s são bem tolerados na maioria dos casos, tendo a tosse seca como principal efeito colateral. O angioedema e a erupção cutânea ocorrem mais raramente. Pacientes com insuficiência renal, quando submetidos a IECA, apresentam uma piora inicial da função renal, habitualmente discreta, provocada pela vasodilatação da arteríola eferente e redução da pressão de filtração glomerular, resultando na elevação da ureia e da creatinina séricas. Contudo, essa piora inicial da função renal é um mecanismo protetor, pois evita a hiperfiltração glomerular e reduz a progressão da doença renal crônica.

Estes fármacos podem provocar hiperpotassemia em pacientes com insuficiência renal, tornando fundamental seu acompanhamento após introdução da droga. Além disso, seu uso é contraindicado em gestantes, uma vez que apresenta riscos de complicação fetal elevado.

Os fármacos da classe BRA antagonizam a ação da angiotensina II pelo bloqueio específico dos receptores AT1, impedindo a união ao receptor e inibindo a vasoconstrição.

Em geral, iniciamos o tratamento da HA com o IECA e só o trocamos pelo BRA se houver intolerância ao medicamento (principalmente a tosse). Assim como os IECA, os BRA também auxiliam no retardo no declínio da função renal. A losartana é um bloqueador do receptor da angiotensina II muito utilizado no tratamento da hipertensão arterial, no qual apresenta um efeito uricosúrico importante, podendo ser uma boa alternativa aos pacientes portadores de gota.

São incomuns os efeitos adversos relacionados com os BRA. Assim como nos IECA, os bloqueadores do receptor de angiotensina provocam hiperpotassemia, sendo fundamental o acompanhamento destes pacientes após a administração desses fármacos. Esses medicamentos estão contraindicados em mulheres grávidas, em qualquer fase da gravidez, pois podem gerar complicações fetais.

É importante deixar claro que os medicamentos IECA e BRA não devem ser utilizados em associação em nenhuma hipótese, pois o uso concomitante desses fármacos não traz benefícios ao paciente, elevando apenas o risco de efeitos colaterais.  

Os betabloqueadores atuam no organismo diminuindo o débito cardíaco e a secreção de renina. Eles podem ser divididos de acordo com sua seletividade aos receptores adrenérgicos. Os BB não seletivos (propranolol, nadolol e pindolol) atuam sobre os receptores beta-1 e beta-2, encontrados no miocárdio, músculo liso, nos pulmões, nos vasos sanguíneos. Os cardiosseletivos (atenolol, metoprolol, bisoprolol) bloqueiam principalmente os receptores beta-1, e os BB de ação vasodilatadora (carvedilol e nebivolol) atuam inibindo os receptores alfa-1 e aumentam a produção de óxido nítrico.

Os betabloqueadores não fazem parte dos medicamos de primeira linha no tratamento da hipertensão arterial, visto que os diuréticos, BCC, IECA e BRA apresentam melhores resultados quando comparados aos BB no aumento da incidência de doenças cardiovasculares. Entretanto, os betabloqueadores são úteis em certas situações clinicas, passando a ser medicamento de primeira linha. Tais condições clínicas são: pós infarto agudo do miocárdio, angina de peito, insuficiência cardíaca, pacientes que necessitam de controle de frequência cardíaca e em mulheres com potencial de engravidar. 

Os efeitos adversos mais frequentes são broncoespasmo, bradicardia, distúrbios da condução atrioventricular, vasoconstrição periférica, insônia, pesadelos, depressão, astenia e disfunção sexual. Os BB podem acarretar intolerância à glicose e hipertrigliceridemia. Esses medicamentos são contraindicados em pacientes com asma, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), bloqueio atrioventricular de segundo e terceiro graus e doença oclusiva periférica grave com claudicação intermitente.

Os representantes desse grupo são a clonidina, metildopa e rilmenidina. Tais fármacos agem sobre os receptores alfa-2, diminuindo a atividade simpática e gerando bradicardia relativa, hipotensão ortostática, discreta diminuição da resistência vascular periférica e do débito cardíaco, e redução nos níveis plasmáticos de renina.

A uso da clonidina pode ser favorável em situações de HA associada a síndrome das pernas inquietas, retirada de opioides, flushes da menopausa, diarreia associada à neuropatia diabética e hiperatividade simpática em pacientes com cirrose alcoólica. Já a metildopa encontra sua principal indicação na HA durante a gestação, onde apresenta o melhor perfil de segurança para a gestante e para o feto.

Os medicamentos dessa classe apresentam reações adversas decorrentes da ação central, como sonolência, sedação, boca seca, fadiga, hipotensão postural e disfunção erétil. A clonidina apresenta risco do efeito rebote com a descontinuação, especialmente quando associada aos betabloqueadores. A sua retirada deve ser realizada de maneira gradual em duas a quatro semanas com o intuito de evitar tal efeito.

Os medicamentos dessa classe são a hidralazina e o minoxidil. Ambas drogas atuam diretamente na musculatura lisa arterial, ocasionando a diminuição da resistência vascular periférica. São drogas utilizadas principalmente na hipertensão refratária.

A hidralazina apresenta como principais efeitos colaterais a cefaleia, flushing, taquicardia reflexa, reação lupus-like (dose-dependente), anorexia, náusea, vômito e diarreia. Os vasodilatadores podem provocar retenção de sódio e água, e por isso podem ser associados a diuréticos de alça. Um efeito colateral frequente do minoxidil é o hirsutismo, que ocorre em aproximadamente 80% dos pacientes.

Como foi visto anteriormente, as drogas de primeira linha serão a base para o tratamento da HA. Inicialmente se utilizará dois dos três medicamentos de primeira linha, exceto nos caso de insuficiência cardíaca e doença arterial coronariana, em que o betabloqueador terá papel fundamental na terapia. A combinação mais utilizada na atualidade é o IECA e BCC, visto que os diuréticos tiazídicos apresentam mais efeitos colaterais quando comparados com as outras drogas.

Pessoas negras possuem menor influencia do sistema renina-angiotensina-aldosterna no controle da pressão arterial. Sendo assim, nesses casos é aconselhável a utilização de diuréticos tiazídicos e bloqueadores de canais de cálcio.

Se ao utilizar duas drogas de primeira linha os valores pressóricos ainda se mantiverem altos, deve-se utilizar os três medicamentos principais (IECA/BRA, BCC e diuréticos).

Hipertensão arterial resistente (HAR)

A hipertensão arterial resistente é diagnosticada quando o paciente persiste com valores pressóricos acima de 140 x 90 mmHg, em uso otimizado de três drogas anti-hipertensivas, sendo uma delas um diurético tiazídico.

Antes de efetuar o diagnóstico de HAR, o médico deve investigar se não está em frente a uma pseudorresistência. Tal situação pode ocorrer mediante a uma má aferição da pressão arterial, má adesão terapêutica, uso inadequado dos medicamentos e uso de drogas que podem elevar a pressão arterial do paciente. O protocolo de aferições MAPA e MRPA podem ser utilizados para auxiliar no diagnóstico.

A fisiopatologia da HAR pode ser explicada pela hipervolemia, relacionado ao aumento da absorção de sódio, hiperaldosteronismo e disfunção renal.  Dito isso, o médico pode utilizar a espironolactona, uma vez que atua como antagonista da aldosterona, sendo capaz de reverter esta situação clínica.

Hipertensão arterial refratária (HARF)

A hipertensão arterial refratária consiste na presença de PA não controlada em uso de cinco ou mais anti-hipertensivos, incluindo espironolactona e diurético de longa ação.

A HARf pode ser explicada por um aumento na atividade simpática e, consequentemente, uma maior rigidez vascular. Os BB podem ser utilizados nessa situação para auxiliar na normalização dos níveis pressóricos.

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