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Os cateteres venosos centrais costumam ser inseridos por inúmeras razões clínicas e, atualmente, a técnica de Seldinger é a mais utilizada no mundo. Tal método consiste na passagem do cateter sobre um guia metálico, facilitando a canulação de grandes vasos.
- Introdução
O acesso venoso central é o principal procedimento à beira de leito realizado pelos médicos, muito comum em pacientes criticamente enfermos no cenário de emergência e terapia intensiva.
O cateter venoso central pode ser inserido nas veias jugular interna, jugular externa, subclávia, femoral ou braquial. O local ideal de inserção é influenciado pela preferência do operador, pela anatomia do paciente e pelas circunstâncias clínicas. Dentre os locais mencionados, a veia subclávia é o local mais utilizado. A veia femoral passa a ser preferível nos casos em que é necessário realizar procedimentos torácicos, como por exemplo em uma ressuscitação cardiopulmonar, de modo que as manobras empregadas nessa situação não precisem ser suspensas enquanto o acesso venoso é estabelecido ou quando os vasos da parte superior do corpo não são adequados à canulação.
- Indicações para a realização do acesso venoso central
As principais indicações para a realização do acesso venoso central são as seguintes:
– Permitir a administração de várias medicações simultaneamente;
– Ter acesso à circulação central se as veias periféricas não puderem ser canuladas;
– Administrar fármacos que têm um risco maior de causar flebite quando dados por meio de um cateter intravenoso periférico;
– Permite monitorização hemodinâmica (aferir pressão venosa central, saturação venosa central e parâmetros cardiológicos);
– Utilizar para terapia extracorpórea (via utilizada para hemodiálise ou plasmaférese);
– Estabelecer acesso à circulação central se for necessária a colocação de um cateter de artéria pulmonar ou um marca-passo.
- Contraindicações para a realização do acesso venoso central
As contraindicações são relativas e irão depender da urgência desse tipo de punção e das vias alternativas disponíveis.
As principais preocupações, independentemente do sítio de punção, são a coagulopatia ou trombocitopenia. Sendo assim, nesses casos, é fundamental escolher um local de punção de fácil compressão de hematoma.
Outras contraindicações são:
– Ferimentos diretamente sobre o local da canulação;
– Infecção ou celulite sobrejacente à área em torno do vaso a ser canulado;
– Presença de trombo no vaso a ser canulado.
- Equipamentos
Os equipamentos utilizados para a realização do acesso venoso central estão descritos a baixo respeitando a ordem de procedimento.
– Material de desinfecção da pele;
– Campo estéril (se possível com tamanho 60 × 90 cm com uma janela de 10 cm);
– Compressas de gaze;
– Agulha de injeção 25G com uma seringa de 3 mL;
– Ampola de 5 mL de solução de lidocaína;
– Agulha introdutora 18G com uma seringa de 12 mL;
– Guia metálico (ponta reta macia em um lado e ponta em J no outro);
– Bisturi nº 11;
– Dilatador tissular;
– Cateter multilúmen permanente (tamanho varia dependendo da localização e do motivo);
– Fixador: pinça de cateter;
– Fio de sutura de seda 3.0 com agulha cortante.
- Punção venosa subclávia – abordagem infraclavicular
Incialmente deve-se colocar o paciente em posição supina, realizar a antissepsia da pele com solução de iodo ou clorexidina ao redor do local da punção e isolar a área com um campo estéril. As precauções padronizadas de luvas, avental estéril, máscara, touca e protetor ocular devem ser seguidas.
A anestesia local se realiza através da aplicação por via subcutânea e profundamente no local da punção. O agente que costuma ser utilizado é lidocaína a 1% sem epinefrina. Após a anestesia, se deve identificar os pontos de referência da veia subclávia – vale lembrar que a veia subclávia é a continuação da veia axilar e corre, tipicamente, ao longo da superfície inferior da clavícula -. O local de inserção da agulha é na bissecção dos terços médio e medial da clavícula.
Figura 1: Identificação dos pontos de referência para a punção da veia subclávia.
Para a realização da punção central, é recomendado utilizar uma seringa de 12 ml com 0,5 a 1 ml de soro fisiológico conectada a uma agulha. Ao perfurar a pele do paciente, deve-se segurar a agulha e a seringa paralelas ao plano frontal, direcionando a agulha medialmente, discretamente em orientação cefálica e posteriormente para trás da clavícula em direção ao ângulo posterossuperior à porção esternal da clavícula (em direção ao dedo colocado na fúrcula esternal). Importante salientar que, anatomicamente falando, a artéria subclávia está mais profunda que a veia subclávia e, para reduzir os riscos de sangramento arterial, deve-se evitar a colocação profunda da agulha no momento da punção.
Figura 2: Realização da punção central.
Ao introduzir a agulha, o médico deverá avançar lentamente enquanto realiza uma tração suave do êmbolo da seringa e, ao evidenciar refluxo de sangue na seringa, a mesma deve ser retirada e a agulha ocluída para evitar embolia gasosa.
Figura 3: Realização da punção central com a técnica de aspiração.
O seguinte passo consiste na passagem do fio guia pela agulha para então retira-la. Com o auxílio do bisturi (lâmina no 11), o médico poderá perfurar a pele no ponto de inserção do guia para facilitar a canulação e reduzir a resistência ao dilatar o vaso. Em seguida, o cateter dilatador deverá ser passado sobre o fio guia, criando um trato maior para a colocação do cateter. Após esse processo, retira-se o dilatador, mantendo o guia no local.
Figura 4: Passagem do fio guia.
Agora com o vaso sanguíneo já dilatado, deve-se introduzir o cateter sobre o fio guia até que a ponta do mesmo esteja acima do átrio direito, isso é importante para que haja uma correta administração dos fluidos ao paciente. Após este procedimento, já é possível remover o fio guia e conectar o cateter aos tubos intravenosos.
Figura 5: Passagem do cateter venoso central.
Para finalizar o procedimento, o médico deverá fixar o cateter no local com uma sutura, aplicar pomada antibiótica e colocar um curativo hidrocoloide transparente para reduzir o risco de infecção e permitir a monitorização de sangramento. Uma excelente dica é fixar os tubos intravenosos no lugar com esparadrapo para uma maior segurança. Por fim, se solicita um raio X de tórax para identificar a posição e a colocação do cateter intravenoso e um possível pneumotórax.
Figura 6: Fixação do cateter venoso central com o auxílio de sutura.
- Referências
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