Cetoacidose diabética – uma emergência médica potencialmente fatal

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Considerada uma emergência médica e potencialmente fatal, a cetoacidose diabética é uma complicação do Diabete Mellitus tipo 1, causada pela deficiência de insulina.

O que é?

A cetoacidose diabética é uma complicação, potencialmente fatal, observada principalmente em pacientes portadores do diabetes mellitus tipo 1.

O diabete mellitus tipo 1 é definido como um grupo de doenças metabólicas caracterizada pelo aumento de glicose sanguínea devido a deficiências na produção da insulina.

Fisiopatologia

A alteração ocorre por consequência de uma deficiência relativa ou absoluta de insulina, juntamente com o aumento da concentração de hormônios hiperglicemiantes.

Na ausência de insulina, a entrada de glicose nas células musculares e adiposas se vê prejudicada, ocasionando uma hiperglicemia. Em contra partida, o organismo ao perceber a baixa concentração de glicose intracelular, estimula a secreção do hormônio hiperglicemiante, o glucagon. De maneira compensatória, ocorre a lipólise caracterizada pela quebra de triglicérides em ácidos graxos livres e glicerol. A gliconeogênese hepática também é motivada pelo aumento das concentrações séricas de glucagon e pela hipoinsulinemia. Os ácidos graxos livres produzidos pela lipólise são utilizados nos tecidos periféricos como substrato e, posteriormente, tendem a se transformar em β- hidroxibutírico, ácido acetoacético e acetona. A presença dos ácidos acetoacético e β-hidroxibutírico resultam na cetose e acidose metabólica.

A hiperglicemia leva à diurese osmótica por ultrapassar a capacidade de reabsorção de glicose pelos rins, resultando em glicosúria, juntamente, ocorre uma intensa perda hídrica e de eletrólitos como sódio, potássio, magnésio, cálcio e fosfato.

Fatores predisponentes

Dentre os aspectos clínicos que predispõem o surgimento da cetoacidose diabética, a não adesão ao tratamento do diabetes mellitus, o tratamento incorreto e processos infecciosos são os mais citados na literatura. O atraso no diagnóstico do diabete mellitus também é um fator importante a se ter em mente.

Alguns fatores dificultam adesão dos indivíduos diabéticos ao tratamento e controle da doença pelo motivo de pouca ou nenhuma participação da família nos cuidados com a comorbidade, dificultando por muitas vezes a assistência de enfermagem a esses pacientes.

A baixa aceitação, do indivíduo com diabetes mellitus insulino dependente, ao tratamento com insulina é um fator predisponente para episódios de cetoacidose diabética. Paciente que tiveram evento inicial e recorrentes de cetoacidose diabética, foram aqueles que suspenderam a insulina durante o tratamento, além de haver uma técnica de aplicação da insulina incorretamente, por parte do indivíduo. O paciente deve ser informado pela equipe de saúde que não deve interromper o uso da insulina durante o tratamento e como ajustar a dosagem de insulina durante esse processo.

Sinais clínicos

Pacientes em situação de cetoacidose diabética tendem a apresentar alterações como a poliúria, polifagia, polidpsia e a perda de peso de maneira precoce.

A cetonemia provoca o agravamento do quadro clínico do paciente induzindo tontura, anorexia, náusea, êmese, dor abdominal e rebaixamento do nível de consciência.

Em quadros de acidose metabólica, a respiração de Kussmaul pode estar presente. Tal manifestação ocorre com intuito de elevar o pH sanguíneo ao excretar maiores concentrações de gás carbônico.

 De maneira geral, os pacientes em cetoacidose diabética apresentam-se em choque hipovolêmico por consequência da desidratação.

Critérios diagnóstico

A cetoacidose diabética é caracterizada por glicemia acima de 200 mg/dL, acidose metabólica (pH venoso < 7,3 ou bicarbonato sérico < 15 mEq/L) e cetose (cetonemia ou cetonúria). A cetoacidose diabética é classificada, de acordo com o pH venoso, como leve (< 7,3), moderada (< 7,2) ou severa (< 7,1).

Qualquer paciente com suspeita de cetoacidose diabética deve passar por uma investigação minuciosa, que inclui hemograma completo, perfil bioquímico, eletrólitos, hemogasometria, urinálise e urocultura. Entre as alterações laboratoriais, a hiperglicemia, a glicosúria e a cetonúria, associadas à acidose metabólica, primordialmente confirmam o diagnóstico. As fitas reagentes usadas para mensurar os corpos cetônicos na urina são utilizadas frequentemente. No hemograma, o hematócrito pode estar elevado devido à desidratação.

As alterações eletrolíticas frequentemente encontradas são a hiponatremia, hipocalcemia, hipocloremia e hipomagnesemia. As concentrações séricas de sódio, potássio e fosfato são variáveis e dependentes de fatores como êmese e ingestão hídrica reduzida pela depressão mental e anorexia

Tratamento

Os principais objetivos do tratamento da cetoacidose diabética são a correção do volume intravascular, diminuição das concentrações de glicose sanguínea, correção da desidratação e do desequilíbrio eletrolítico e ácido-básico. Assim, a fluidoterapia e a terapia com insulina são os pilares do tratamento da cetoacidose.

A correção de fluidos é necessária para garantir o débito cardíaco, a pressão sanguínea e a perfusão dos tecidos. A fluidoterapia também auxilia na diminuição da glicemia por diluição e aumentando a taxa de filtração glomerular, corrige a hiponatremia e hipocloremia; além de diminuir a secreção de hormônios hiperglicemiantes. O fluido de escolha inicial é a solução de cloreto de sódio a 0,9%, que devido à sua maior concentração de sódio, é capaz de tratar a hiponatremia frequentemente observada em pacientes com cetoacidose diabética. Ringer lactato também é recomendado. A solução de ringer é ideal quando o protocolo de insulinoterapia é iniciado, por ser uma solução fluida não acidificada, e conter pequenas quantidades de potássio e magnésio, que geralmente estão deficientes.

O uso de bicarbonato de sódio é controverso, considerando as possíveis complicações decorrentes da sua suplementação. Em geral, a acidose metabólica é resolvida com terapia apropriada, sem a necessidade do uso de bicarbonato.

O uso de insulina é necessário para interromper a cetogênese, aumentar o metabolismo dos corpos cetônicos, diminuir gliconeogênese e promover a utilização de glicose. O indicado é uma preparação de insulina que tenha rápido início de ação e curta duração do efeito, para ajustar a dose e a frequência de acordo com a necessidade.

Referências:

AMA. (2014). Standards of medical care in diabetes. USA: American Diabetes Association.

DE BRITO SANTOS, Leonardo; OLIVEIRA, Ana Carolina Dourado; VIANA, Magda Rogéria Pereira. Fatores que predispõem a cetoacidose diabética em adolescentes. Research, Society and Development, v. 9, n. 10, p. e6929108969-e6929108969, 2020.

International Diabetes Federation (IDF). IDF Diabetes Atlas. 6th ed. Belgium: IDF; 2013.

International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD). ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2014. Pediatr Diabetes; 2014. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/25041509