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A rinossinusite é uma doença inflamatória das vias aéreas superiores, responsável por promover impacto econômico e piora da qualidade de vida dos pacientes.
- Definição
A rinossinusite (RS) é definida pela inflamação sintomática da mucosa dos seios paranasais e da cavidade nasal, sendo um dos processos infecciosos mais comuns da via área superior. De acordo com a Diretriz Brasileira de Rinossinusite (2008), a RS é o quinto diagnóstico mais comum nas consultas de medicina da família e, em média, o adulto tem de um a três episódios por ano.
- Etiologia e patogenia
Os principais agentes envolvidos na gênese da rinossinusite são os vírus, sendo responsáveis por cerca de 98% dos casos. Dentre eles, se destacam o rinovírus, coronavírus, influenza, parainfluenza e vírus sincicial respiratório. A sintomatologia do quadro clínico tende a iniciar no primeiro dia após a inoculação do vírus, e a inflamação na mucosa nasal e nos senos paranasais resulta em aumento da secreção rinosinusal e aumento da permeabilidade vascular através de citocinas. Além do mais, há disfunção da depuração mucociliar, o que, junto à secreção exacerbada, provoca obstrução nasal e contribui para progressão da doença.
Os agentes bacterianos, responsáveis por apenas 2% dos casos de RS, geralmente são precedidos de uma infecção viral, pois a diminuição da ventilação e da drenagem dos seios paranasais provocam um meio favorável para proliferação bacteriana, sendo uma das principais complicações da etiologia viral. Além disso, fatores que comprometem a função imunológica ou obstruem a via de saída do nariz favorecem as infecções bacterianas, tais como o tabagismo, desvio de septo, pólipos, rinite alérgica, asma, edema de concha nasal na gravidez, discinesia mucociliar, fibrose cística, imunodeficiência, entre outros. Os patógenos mais comuns são Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis e anaeróbicos.
- Classificação
A rinossinusite pode ser classificada de acordo com o tempo de duração dos sintomas e sua etiologia. À vista disso, podemos dividi-la, segundo a extensão dos sintomas, da seguinte forma:
- Rinossinusite aguda: Sintomas presentes por menos de 4 semanas;
- Rinossinusite subaguda: Sintomas presentes no intervalo de 4 a 12 semanas;
- Rinossinusite crônica: Persistência dos sintomas por mais de 12 semanas;
Indivíduos que apresentarem quatro ou mais episódios de RS aguda por ano, sem sintomas persistentes entre os episódios, recebem o diagnóstico de rinossinusite aguda recorrente.
Em relação a etiologia causal do quadro clínico, podemos classificar a RS em:
- Rinossinusite viral: De origem viral;
- Rinossinusite bacteriana não complicada: De origem bacteriana sem extensão clinicamente evidente de inflamação fora dos seios paranasais e cavidade nasal;
- Rinossinusite bacteriana complicada: De origem bacteriana com evidência clínica de extensão fora dos seios paranasais e cavidade nasal;
- Quadro clínico
O quadro clínico da rinossinusite pode ser descrito, comumente, por:
- Febre baixa;
- Cefaleia;
- Sensação de pressão na face;
- Tosse seca ou produtiva;
- Rinorreia;
- Hipertrofia e hiperemia das conchas nasais;
- Hiperemia da mucosa ocular, nasal e faríngea;
O comportamento da patologia nos primeiros 3 a 4 dias é incapaz de diferenciar entre as etiologias virais e bacterianas, exceto os pacientes com sintomas severos, como por exemplo febre maior ou igual a 39 graus, corrimento nasal purulento ou dor facial com duração maior ou igual a 3 dias consecutivos, no qual sugere etiologia bacteriana. Durante o intervalo entre o quinto e décimo dia, a rinossinusite viral apresenta diminuição dos sintomas progressivamente e após o 10º dia há resolução da doença. Contudo, em alguns casos, mesmo sendo de etiologia viral, essas infecções podem persistir por até 14 dias. Já a rinossinusite bacteriana possui padrões característicos, descritos como bifásico ou persistente. O padrão bifásico é caracterizado pelo início da melhora dos sintomas no 4º e 5ª dia, porém no quinto a sexto dia ocorre o agravamento sintomatológico com febre, cefaleia ou aumento da secreção nasal. Já o padrão persistente é aquele que o paciente não apresenta melhora sintomática após 10 a 12 dias.
- Diagnóstico
O diagnóstico da rinossinusite é essencialmente clínico, independente da etiologia, não havendo a necessidade de realizar testes laboratoriais e exames de imagens para tal.
Diferentemente do que muitos médicos preconizam, a radiografia de seios paranasais não tem nenhum papel no manejo das rinossinusites, uma vez que não tem eficácia na distinção dos agentes etiológicos e o diagnóstico pode ser realizado mediante associação dos sinais e sintomas e evolução da doença.
De acordo com Chow et al., (2012), a definição diagnóstica tem alta acurácia quando são analisados os aspectos clínicos da rinossinusite e, para tal, é importante conhecer os critérios maiores de diagnóstico proposto pela Infectious Diseases Society of America (IDSA). Para facilitar sua memorização, lembre-se sempre do mnemônico RODO.
- Rinorreia;
- Obstrução;
- Dor/pressão facial;
- Olfato (hiposmia ou anosmia);
Durante o exame físico, o médico poderá encontrar eritema ou edema sobre os ossos maxilares e periorbitais, fala anasalada, hipertrofia de cornetos inferiores, estreitamento de meato médio, rinorreia purulenta, exacerbação da dor após percussão ou pressão dos seios nasais e roncos na ausculta pulmonar.
- Tratamento
A primeira medida a ser realizada quando estamos de frente a um caso de rinossinusite é orientar a familiar sobre o caráter benigno e autolimitado do quadro clínico. A maioria das RS virais se resolvem entre 7 a 10 dias. As RS bacterianas também apresentam características autolimitadas, sendo mais comum a sua resolução entre 7 a 14 dias sem antibioticoterapia. Dessa forma, o manejo sintomático é extremamente importante.
O principal tratamento na rinossinusite é a lavagem mecânica com solução salina fisiológica ou hipertônica, uma vez que melhora a obstrução e a dor facial. A vaporização com água aquecida não deve substituir a lavagem nasal.
Para o controle de dor e febre, o médico pode utilizar analgésicos e antipiréticos. Os anti-inflamatórios devem ser evitados no tratamento pelo risco de reações adversas e alteração da resposta imunológica natural protetora. Os corticoides tópicos intranasais possuem estudos que demonstram seus benefícios sintomáticos e pequenos efeitos colaterais com o uso a curto prazo. Já o corticoide oral demonstrou pouca melhora dos sintomas em adultos. Os Anti-histamínicos são interessantes pelo efeito de diminuição da rinorreia, porém não há dados que demonstre sua eficácia para rinossinusite. Além disso, há efeitos colaterais para o paciente, como sonolência e ressecamento de mucosas. Os mucolíticos podem proporcionar uma drenagem melhor do muco, porém a eficácia não foi comprovada e pode haver efeitos colaterais em altas doses.
A antibioticoterapia deve ser baseada na gravidade dos sintomas e na capacidade de vigilância da doença. De acordo com a literatura, existem duas maneiras de empregar o uso do antibiótico na rinossinusite bacteriana, sendo elas a espera vigilante e o inicio imediato do medicamento. Como foi visto anteriormente, a RS bacteriana também apresenta caráter autolimitado e, por esse motivo, é recomendado que os pacientes diagnosticados com tal quadro clínico realizem uma espera vigilante de até 7 dias, com o intuito de acompanhar uma melhora sintomática. O inicio imediato da antibioticoterapia apresenta ressalvas, uma vez que os efeitos adversos do antibiótico, principalmente a resistência bacteriana, podem ser mais prováveis que os benefícios da terapia imediatista. Por conseguinte, é sugerido a antibioticoterapia quando não é possível realizar a espera vigilante ou há uma piora dos sintomas durante os 7 dias de observação ou o paciente apresenta sintomas severos (febre maior ou igual a 39 graus, corrimento nasal purulento ou dor facial com duração maior ou igual a 3 dias consecutivos).
Os antibióticos de primeira linha utilizados no tratamento da rinossinusite são a amoxicilina via oral (500 mg, três vezes ao dia ou 875 mg, duas vezes ao dia, por cinco a dez dias), ou amoxicilina com clavulanato via oral (500 mg de amoxicilina e 125 mg de clavulanato, três vezes ao dia ou 875 mg de amoxicilina e 125 mg de clavulanato, duas vezes ao dia, por cinco a dez dias). A amoxicilina com clavulanato é indicado para os pacientes prováveis de resistência bacteriana. Pacientes alérgicos a penicilina podem utilizar a segunda linha para o tratamento de rinossinusite, sendo eles: doxiciclina via oral (100 mg, duas vezes ao dia ou 200 mg, uma vez ao dia, por cinco a dez dias), clindamicina via oral (150 mg ou 300 mg, 6 em 6 horas, por 10 dias), ou levofloxacino via oral (500 mg ou 750 mg, uma vez ao dia, por cinco a dez dias). Os macrólidos não são recomendados como terapia empírica pela alta resistência relatada do Streptococcus pneumoniae.
- Referencia
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