Pré-eclâmpsia – Como diagnosticar? Qual o tratamento correto?

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A pré-eclâmpsia apresenta uma incidência de 2 a 8% de todas as gestações, sendo essa patologia a principal causa de morte materna no Brasil.

Doenças hipertensivas específicas da gestação

A doença hipertensiva específica da gestação (DHEG) engloba as doenças hipertensivas que ocorrem apenas na gestação e no puerpério. Essas patologias têm, em comum, o aumento dos níveis pressóricos a partir de 20º semana de gestação, e desaparecimento depois de 12º semana após o parto.

Pré-eclâmpsia

A pré-eclâmpsia é a principal forma clínica de DHEG e caracteriza-se por uma desordem multissistêmica progressiva, específica da gestação, que cursa com aumento dos níveis pressóricos após 20 semanas de gestação, associado à proteinúria ou lesão de órgão-alvo materno ou disfunção útero placentária.

Durante o quadro clínico clássico da pré-eclâmpsia, é possível observar hipertensão arterial, edema de face/mãos/pés e proteinúria após a vigésima semana de gestação. Contudo, muitas vezes essa doença inicia-se assintomática, apenas com o aumento dos níveis pressóricos.

Fatores de risco para pré-eclâmpsia

Os principais fatores de risco para desenvolver as doenças hipertensivas específicas da gestação são a nuliparidade, pré-eclampsia ou eclampsia ou síndorme HELLP em gestação anterior; história familiar de pré-eclampsia; doenças preexistentes como hipertensão crônica, diabetes, doença renal e trombofilias; obesidade; gestação gemelar e a moléstia trofoblástica gestacional. Além disso, o nível socioeconômico desfavorável, idade materna avançada, lúpus, síndrome do anticorpo antifosfolípide e apneia obstrutiva do sono aumentam o risco dessas patologias.

Predição e prevenção da pré-eclâmpsia

Predizer quais gestantes apresentarão pré-eclampsia é fundamental para um bom manejo gestacional, uma vez que existe medidas de prevenção de fácil acesso.

O American College of Obstetrician and Gynecologists (ACOG) classificou em alto e moderado os fatores de risco para desenvolver a DHEG. De acordo com as suas diretrizes, uma gestação de alto risco para o desenvolvimento de pré-eclampsia é constituída de um único fator de risco alto ou dois fatores de risco moderados.

Diante de gestantes com alto risco de desenvolver pré-eclâmpsia, a prevenção primária consiste na administração de aspirina em baixa dose (75-150 mg) diariamente, com início antes de 16 semanas de gestação, até o parto. Este tratamento preventivo é seguro para o feto e se justifica se pensarmos na etiopatogenia inflamatória da doença, no qual há um desequilíbrio na relação prostaciclina/tromboxano, e o ácido acetilsalicílico tende a equilibrar esses valores novamente.

Outro tratamento preventivo da pré-eclampsia é a suplementação de 2 gramas de cálcio por dia. Tal tratamento é recomendado para mulheres cuja a ingesta deste mineral se encontra defasada.

Diagnóstico de pré-eclâmpsia

O edema na gestação é um sinal de alerta para um possível desenvolvimento de DHEG. O aumento do peso na gravidez de mais de 1kg em uma semana auxilia na identificação de edema na gestação. Posto isso, em tal situações o médico deve ficar atento a este provável diagnóstico.

O primeiro passo para realizar o diagnóstico de pré-eclâmpsia consiste na aferição pressórica da gestante. Valores de PAS ≥ 140 mmHg e/ou PAD ≥ 90 mmHg, confirmados após quatro horas, confirmam o diagnóstico de hipertensão arterial na gestação. Em situações em que o valor de PAS se encontra ≥ 160 mmHg e/ou PAD ≥ 110 mmHg, o tempo de confirmação é reduzido para quinze minutos uma vez que o diagnóstico necessita ser realizado rapidamente.

A vista disso, na presença de hipertensão e edema durante o pré-natal, deve-se fazer uma investigação detalhada, observando proteinúria e alterações de órgãos-alvo. Além da proteinúria, outros exames laboratoriais podem ser solicitados, tais como: hemograma completo, transaminases (TGO e TGP), bilirrubinas, desidrogenase lática (DHL) ou esquizócitos, ureia, creatinina, ácido úrico e dopplervelocimetria obstétrica.

A proteinúria é diagnosticada na gestação quando há 300mg ou mais de proteína excretada pela urina no período de 24h. A relação proteína/creatinina dosadas em amostra de urina simples fornece um resultado mais rápido quando é necessária uma conduta obstétrica. Valores iguais ou maiores que 0,3mg/dL são indicativos de proteinúria significativa.

Em ausência de proteinúria, a hipertensão arterial após a 20º semana de gestação, juntamente com as alterações de órgão-alvo materno, valida o diagnóstico de pré-eclâmpsia.

Alguns sintomas relacionados a disfunção de órgão-alvo indicam gravidade da doença, por isso devem ser valorizados, sendo eles: cefaleia, epigastralgia, dor em hipocôndrio direito, oligúria, alterações visuais, alteração do estado mental e convulsão.

Sinais de disfunção uteroplacentária como restrição de crescimento fetal, alteração do doppler da artéria umbilical e morte fetal, associados ao aumento dos níveis pressóricos após 20 semanas, também recebem o diagnóstico de pré-eclâmpsia, independentemente de apresentarem proteinúria ou outras lesões de órgãos-alvo.

Classificação da pré-eclâmpsia quanto a gravidade

A classificação da pré-eclâmpsia em relação a sua gravidade é fundamental para a escolha do tratamento.

A pré-eclâmpsia não grave se observa em gestantes portadores de hipertensão arterial menor a 160/110 mmHg, e ausência de sinais e sintomas de disfunção significativa de órgãos-alvo ou uteroplacentária.

A pré-eclampsia é considerada grave em duas situações. A primeira delas é quando os níveis pressóricos da gestante são maiores ou igual a 160/110 mmHg, e não respondem de maneira positiva ao tratamento anti-hipertensivo. Já a segunda situação se observa em gestantes hipertensas que apresentam sinais e sintomas de disfunção significativa de órgãos-alvo ou uteroplacentária.

Tratamento clínico da pré-eclâmpsia

O objetivo do tratamento da pré-eclâmpsia é prevenir as complicações materno-fetais, e para isso devemos executar as melhores condutas de acordo com a gravidade da doença.  

Gestante portadoras de pré-eclâmpsia leve podem ter tratamento ambulatorial. O médico deve, primeiramente, encaminhar a gestante ao pré-natal de alto risco. É essencial fazer controle diário da pressão arterial, ter uma dieta equilibrada e reduzir atividade física para controlar o fluxo sanguíneo uteroplacentário. A paciente é instruída a permanecer a maior parte do tempo no leito, em decúbito lateral esquerdo, a fim de aumentar o fluxo plasmático renal e o fluxo uteroplacentário, e diminuir os níveis de pressão arterial. Além disso, é advertida a comparecer ao hospital a qualquer hora e relatar imediatamente sintomas como cefaléia, dor epigástrica, transtornos visuais, edema generalizado de instalação rápida e diminuição nítida do volume urinário. É avaliada semanalmente, quando é submetida a exame clínico, proteinúria e provas de vitalidade fetal. A internação hospitalar deve ocorrer em casos de hipertensão refratária ao tratamento medicamentoso máximo, na suspeita de pré-eclâmpsia grave ou para melhor avaliação da vitalidade fetal. Recomenda-se resolver a gestação ao redor de 37 semanas, porém é possível manter a gestação até 40 semanas monitorando a pressão arterial, sintomas, exames laboratoriais e vitalidade fetal. O parto vaginal é a via de escolha.

Diante de um quadro sugestivo de pré-eclâmpsia grave, a gestante deve ser internada e permanecer em repouso relativo. Os níveis pressóricos da gestante e a vitalidade fetal devem ser avaliados, assim como realizar a estabilização hemodinâmica da gestante e solicitar exames laboratoriais para investigar disfunção de órgão-alvo. Caso seja confirmado o quadro de pré-eclâmpsia grave, ou uma de suas complicações, o mais importante na conduta é prevenir a ocorrência de convulsões com a aplicação do sulfato de magnésio e fazer o controle da hipertensão arterial grave com anti-hipertensivos.

Nos casos de pré-eclâmpsia grave, quando a primeira manifestação hipertensiva aparece numa gestante de termo ou próximo a ele, a conduta a ser seguida é a realização do parto. Há, entretanto, um contingente de mulheres em que a hipertensão se instala de forma grave e precoce na gestação, exigindo a antecipação do parto o que aumentará o risco do recém-nascido em decorrência da prematuridade. Contudo, quando a vida da mãe está em risco, não há dúvida que o parto é a decisão correta.

A terapêutica anti-hipertensiva, adequadamente utilizada, melhora o prognóstico materno-fetal, previne a deterioração da hipertensão, protege a mãe contra crises hipertensivas e prolonga a duração da gestação.

Nos casos de pré-eclâmpsia não grave, a droga anti-hipertensiva de escolha é a metildopa. Deve-se iniciar com dose de 500 a 750 mg/dia e aumentar, caso necessário. A dose máxima é de 2g/dia, dividida em até 4 tomadas. Caso a pressão arterial mantenha-se alterada, mesmo com dose máxima de metildopa, faz-se necessário associar um segundo anti-hipertensivo, podendo ser um bloqueador do canal de cálcio (anlodipina ou nifedipina), um bloqueador beta-adrenérgicos (metoprolol ou pindolol) ou a hidralazina via oral. A associação máxima recomendada é de três drogas anti-hipertensivas. Importante recordar que o uso dos inibidores da enzima conversora de angiotensina (captopril, enalapril), os antagonistas dos receptores da angiotensina II (losartana) e os inibidores diretos da renina (aliskiren) são proibidos na gestação por provocarem malformação fetal.

O controle da hipertensão arterial na pré-eclâmpsia grave é importante para prevenir falência cardíaca, infarto agudo do miocárdio e acidente vascular cerebral isquêmico ou hemorrágico. As medicações de escolha para o controle da hipertensão arterial grave na gestação são hidralazina endovenosa e nifedipina oral. Caso a hipertensão arterial grave seja refratária a essas medicações, utiliza-se o nitroprussiato de sódio endovenoso em bomba de infusão. Devem-se evitar quedas bruscas de pressão arterial, pelo risco de diminuição do fluxo sanguíneo nos territórios cardíaco, cerebral e placentário.

Referências:

Abalos E, Duley L, Steyn DW,Wilhelm SD. Antihypertensive drug therapy for mild to moderate hypertension during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2015(9)

Askie LM, Duley L, Henderson-Smart DJ, Stewart LA. Antiplatelet agents for prevention of pre-eclampsia: a metaanalysis of individual patient data. Lancet. 2007;369:1791- 8. doi: 10.1016/S0140-6736(07)60712-0.

Kahhale, S., Francisco, R. P. V., & Zugaib, M. (2018). Pré-eclâmpsia. Revista de Medicina, 97(2), 226-234.

Kahhale S, Zugaib M. Síndromes hipertensivas na gravidez. São Paulo: Atheneu; 1995

Magee LA, Duley L. Oral beta-blockers for mild to moderate hypertension during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2007

Townsend R, O’Brien P, Khalil A. Current best practice in the management oh hypertensive disorders in pregnancy. Integr Blood Press Control. 2016:9,79-94. doi: 10.2147/ IBPC.S77344.

Vega CEP, Kahhale S, Zugaib M. Maternal mortality due to arterial hypertension in São Paulo city (1995-1999). Clinics. 2007;62:679-84. http://dx.doi.org/10.1590/S1807- 59322007000600004.