Parada cardiorrespiratória – Suporte avançado de vida

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O que é suporte avançado de vida?

O suporte avançado de vida (SAV) caracteriza-se pela continuidade das medidas de suporte básico de vida, utilizando equipamentos, técnicas especiais de circulação e ventilação artificial oferecidas exclusivamente por médicos e enfermeiros em centros especializados. O objetivo é solucionar a causa que desencadeou a parada cardiorrespiratória (PCR) e estabilizar o paciente. Será realizado monitoração cardíaca, desfibrilação (quando necessário) e obtenção de via intravenosa para terapia farmacológica.

É fundamental conhecer o ritmo cardíaco do paciente, pois é ele que irá ditar o caminho do tratamento. Existem quatro ritmos de PCR. A assistolia e a atividade elétrica sem pulso (AESP) são dois ritmos não chocáveis, posto que o ritmo não se encontra de maneira desorganizada e por isso não existe indicação para o choque. Entretanto, a fibrilação ventricular (FV) e a taquicardia ventricular sem pulso (TVSP) apresentam ritmo desorganizado e é necessário a desfibrilação para ajustar. Os desfibriladores utilizados nos centros especializados podem ser monofásicos (360 J) e bifásicos (200 J). Logo após o choque retorna-se as compressões. Importante mencionar que, antes de realizar a descarga, deve-se desconectar o oxigênio, monitor, passar gel nas pás e pedir para que todos se afastem.

A intubação orotraqueal (IOT) é recomendada para proporcionar uma melhor ventilação. Logo após a intubação, as compressões e ventilações se tornam independentes, realizando compressões seguidas (100 a 120 por minuto) e ventilação a cada seis segundos. Depois de dois minutos verifica-se o ritmo cardíaco.

A terapia farmacológica é empregada no tratamento com o objetivo de causar uma vasoconstrição e aumento da força de contração do miocárdio. A epinefrina, amiodarona e lidocaína são os fármacos escolhidos para tal. A aplicação se faz em bolo e, é recomendado que se aplique 20 ml de soro logo após o fármaco e erga o braço onde foi aplicado, com o intuito de acelerar os efeitos da droga. 

Cuidados pós PCR

O paciente que responde com sucesso a reanimação cardiopulmonar (RCP) pode sofrer de síndrome pós-PCR que inclui lesão cerebral, disfunção miocárdica e síndrome de isquemia-reperfusão, e ainda permanecer com a doença que originou a PCR.  São considerados pacientes de altíssimo risco, com taxas de mortalidade hospitalar em torno de 63 a 90%. As possíveis causas que levaram o paciente à PCR precisam ser identificadas e corrigidas imediata e precocemente, com o objetivo de evitar sua recorrência.

As principais causas reversíveis de PCR são descritas por meio de uma regra mnemônica “5 Hs e 5 Ts”, sendo elas: hipóxia, hipovolemia, hipocalemia, hipotermia, hidrogênio (acidose), tamponamento cardíaco, trombose pulmonar, trombose coronária, tóxicos, tensão no tórax (pneumotórax).

É importante assegurar que as vias aéreas estejam permeáveis. Pacientes que foram mantidos em ventilação manual durante a RCP precisam ser avaliados quanto à necessidade de dispositivos invasivos de vias aéreas. A hiperventilação deve ser evitada, pois, reduz o débito cardíaco e promove redução da perfusão cerebral. É importante que se mantenha uma saturação de oxigênio maior a 94%.

A acidose metabólica é frequente em pacientes após PCR. Com o retorno circulatório espontâneo (RCE) o restabelecimento da perfusão tecidual adequada pode ser suficiente para corrigir a acidose.

Pacientes que alcancem o RCE devem ser mantidos sob monitoração cardíaca contínua. A hipovolemia deve ser evitada, principalmente nos casos de labilidade hemodinâmica. Reposição volêmica deve ser considerada para melhorar perfusão orgânica. Os vasopressores estão indicados em casos de choque refratário à reposição volêmica com objetivo de manter pressão arterial média maior que 65 mmHg e pressão arterial sistólica maior que 90mmHg.

Se a isquemia coronariana for considerada uma causa provável da PCR, deve-se encorajar a indicação de coronariografia precoce. Isso justifica-se pela alta prevalência de doenças coronarianas, responsáveis por 65 a 70% das PCR pré-hospitalares. Em todos os pacientes, deve ser realizado um eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações. Exames adicionais, como ecocardiografia e ressonância magnética, podem ser necessários para afastar alterações cardíacas estruturais.

Realizar histórico detalhado do paciente, incluindo lista de comorbidades e medicações utilizadas para avaliar a possibilidade de toxicidade e medicamentos que prolongam o intervalo QT ou interfiram no controle hidroeletrolítico. Pesquisar o uso de drogas ilícitas e exames toxicológicos podem ser necessários.

Recomenda-se que a monitoração glicêmica deva ser realizada de forma frequente e a hipoglicemia deve ser evitada. Os distúrbios do potássio e magnésio devem ser prontamente corrigidos. As alterações do potássio estão na lista de causas reversíveis mais frequentes da PCR. A hipocalemia é frequente e aumenta a incidência de arritmias. Os níveis de potássio devem ser mantidos acima de 3,5mEq/l. A hipomagnesemia pode estar relacionada com aumento do intervalo QT e à ocorrência de torsades de pointes.

As lesões neurológicas constituem a maior causa de mortalidade em pacientes com RCE. A indução de hipotermia moderada deve ser considerada nos casos em que o paciente se mantenha comatoso, com o objetivo de evitar lesão neurológica de reperfusão. A hipotermia apresenta indicações mais restritas e deve ser reservada a hospitais que possuam protocolos bem estabelecidos e equipe treinada. Desta forma, acredita-se que tendo uma variação da temperatura, a fim de modula-la entre um parâmetro mínimo de 32°C a um máximo de 36°C, possa permitir um gerenciamento terapêutico da temperatura de acordo com a hemodinâmica do paciente. Importante comentar que este tratamento deve ser instituído por no mínimo de 24 horas e no máximo 72 horas.

A hipertermia deve ser evitada ativamente no período de 48 horas após PCR, uma vez que que está associada com aumento da mortalidade e piores desfechos.

Reabilitação pós PCR

A reabilitação pós PCR continua muito tempo depois da hospitalização inicial, os pacientes devem ter avaliação e suporte formais para suas necessidades físicas, cognitivas e psicossociais.

Referências

American Heart Association (AHA). International Liaison Commttee on Resuscition (ILCOR). Guidelines for Cardiopulmonary Resuscition and Emergency Cardiovascular Care. 2020.

CARE, POST-CARDIOPULMONARY RESUSCITATION CPR. CUIDADOS PÓS-RESSUSCITAÇÃO-CARDIOPULMONAR (RCP). Vatis 150 mg, v. 28, n. 3, p. 312-5, 2018.

EUROPAN RESUSCITATION COUNCIL. Guidelines for resuscitation 2010.

Herlitz J Et. al. Major differences in 1-month survival between hospitals in Sweden among initial survivors of out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation. 2006.

Laver S, Farrow C, Turner D, Nolan J. Mode of death after admission to an intensive care unit following cardiac arrest. Intensive Care Med. 2004.

Zeiner A, Holzer M, Sterz F, Schörkhuber W, Eisenburger P, Havel C, et al. Hyperthermia after cardiac arrest is associated with an unfavorable neurologic outcome. Arch Intern Med. 2001.