Dengue – a arbovirose com maior prevalência no Brasil.

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A dengue é considerada a doença de transmissão vetorial com maior crescimento no mundo. Trata-se de uma patologia aguda, infecciosa, não contagiosa, sistêmica e de etiologia viral, causada por cinco sorotipos pertencentes ao gênero Flavivirus.

A dengue é uma doença febril aguda causada por um arbovírus, sendo a arbovirose de maior prevalência no Brasil e nas Américas. Todas as regiões do Brasil são passíveis da ocorrência de dengue, entretanto, há um predomínio maior nas regiões sudeste e centro-oeste, e uma menor incidência nos estados do sul do país. Estima-se que ocorram, a cada ano, 390 milhões de infecções por dengue no mundo. A expansão geográfica e o aumento explosivo do número de casos da doença, observados nas últimas décadas, têm sido atribuídos a fatores como o crescimento populacional, a aglomeração urbana, e certamente, as condições ecológicas favoráveis à proliferação do vetor.

No momento atual, já foram descritos cinto sorotipos da dengue, sendo eles o DENV-1, DENV-2, DENV-3, DENV-4 e DENV-5. Contudo, é importante ressaltar que no Brasil não há relatos do último sorotipo mencionado, o qual foi descrito recentemente em florestas da Malásia.

O vírus da dengue é transmitido por meio da picada do mosquito fêmea do gênero Aedes, sendo o Aedes aegypti o vetor primário. Esse vetor apresenta uma maior proliferação em regiões tropicais e subtropicais, sendo esse um dos motivos pela atual distribuição do vírus no Brasil. A reprodução do mosquito ocorre através da deposição de ovos em água parada, e é por essa razão que doença está mais relacionada a ambientes urbanizados e com má condição sanitária. Não há transmissão direta de pessoa a pessoa.

O Aedes aegypti é um mosquito de hábitos diurnos, ou seja, possui uma maior atividade durante a manhã ou final da tarde. Além da dengue, esse mesmo vetor pode ser transmissor de outras arboviroses, tais como a febre amarela urbana, chikungunya e zika.

Antes de falarmos sobre o quadro clínico, é primordial que saibamos reconhecer um caso suspeito de dengue. Dessa maneira, falamos em caso suspeito quando estamos diante de um indivíduo que resida ou tenha viajado nos últimos 14 dias para áreas onde há casos de dengue e que apresente febre com duração usual entre 2 e 7 dias, e mais duas das seguintes manifestações:

Crianças tendem a apresentar sintomatologia mais inespecífica, principalmente naquelas com idade inferior a dois anos. Sendo assim, os casos suspeitos de dengue em crianças são vistos naqueles pacientes que residem em áreas onde há casos da doença e que apresentem quadro febril agudo com duração de 2 a 7 dias. Importante excluir outras doenças febris. 

É interessante ressaltar que não é necessária a confirmação laboratorial da dengue para notificação de caso à vigilância epidemiológica. Posto isso, todos os casos suspeitos da doença devem ser notificados.

O início dos sintomas da dengue ocorre após um período de incubação que pode durar em média de 5 a 6 dias. Após essa fase, o paciente, se sintomático, poderá apresentar os sintomas clássicos da dengue, tais como febre alta, cefaleia, dor retro orbitária, mialgia, artralgia e exantema maculopapular difuso. Náuseas, vomito e diarreia também podem estar presentes. Outro evento, não menos importante, que ocorre nos pacientes com dengue é o aumento da permeabilidade vascular devido à disfunção endotelial. Essa situação está diretamente relacionada com a principal complicação do vírus da dengue, pois resulta no extravasamento do plasma intravascular para o espaço extravascular, ocasionando uma redução do volume plasmático, no qual pode resultar em choque hipovolêmico. O extravasamento plasmático pode ser visualizado através da elevação do hematócrito, presença de derrames cavitários ou redução dos níveis de albuminemia. 

A presença de sangramentos em pacientes diagnosticados com dengue é um sinal de alerta para gravidade. Essa condição pode ser explicada pela disfunção endotelial, plaquetopenia e coagulopatia de consumo. As principais manifestações hemorrágicas são petéquias, equimoses, sangramento subconjuntival, sangramento gengival, epistaxe, hematúria, hematêmese e sangramento vaginal.

A dengue manifesta-se de forma semelhante em gestantes e em não gestantes. No entanto, as alterações fisiológicas próprias da gestação podem mascarar os sinais e sintomas da doença, podendo acarretar no desenvolvimento de pré-eclâmpsia, eclâmpsia, hemorragia e óbitos maternos, mas não à ocorrência de malformações congênitas. Baixo peso ao nascer é mais comum em crianças cujas mães foram infectadas durante a gravidez.

A infecção pelo vírus da dengue resulta em imunidade duradoura específica para o sorotipo que a causou e imunidade transitória para os demais sorotipos. À vista disso, a infecção por um sorotipo não previne infecção por outro.

O risco de dengue grave é maior quando ocorre reinfecção por um sorotipo desconhecido pelo hospedeiro. Esse fenômeno pode ser explicado pela teoria da “amplificação dependente de anticorpos”, no qual diz que a infecção por um sorotipo cria anticorpos que reconhecem, mas não neutralizam, os demais sorotipos. Dessa maneira, além de não neutralizar o agente que está causando a infecção, eles facilitam a entrada do vírus nas células do paciente, aumentando o risco de dengue grave. 

Em 1997, a OMS criou a primeira classificação da a dengue, sendo descrita como dengue clássica, febre hemorrágica da dengue e dengue com complicações. Contudo, essa classificação deixou de ser usada em 2014. Atualmente a classificação da dengue se descreve em três fases, sendo elas:

Os pacientes descritos como “Dengue sem sinais de alarme” são aqueles que apresentam apenas os sintomas da fase febril, ou seja, febre alta, cefaleia, dor retro orbitária, mialgia, artralgia, exantema maculopapular, náuseas, vomito e diarreia.

Os pacientes pertencentes ao grupo “Dengue com sinais de alarme” são aqueles que apresentam maior probabilidade de gravidade. Os sinais de alarme definem a necessidade de internação do paciente e hidratação parenteral imediata.

Sinais de alarme

Sangramento de mucosas;

Irritabilidade ou letargia;

Acúmulo de líquidos;

Vômitos persistentes;

Dor abdominal intensa e persistente;

Hipotensão postural ou lipotimia;

Hepatomegalia (2 cm abaixo do reborde costal);

Hemoconcentração;

Pacientes com sinais de choque, desconforto respiratório e/ou sangramento volumoso são classificados como “Dengue grave”. Esses sintomas são justificados pelo aumento da permeabilidade vascular, no qual acarreta em um extravasamento plasmático. Pacientes com lesão grave de órgão também se encontram nessa classificação. Todos os sorotipos podem causar dengue grave, mas os sorotipos DENV-2 e DENV-3 parecem ser os mais virulentos.

O diagnóstico da dengue é feito com base em dados clínicos, epidemiológicos e laboratoriais. Os exames podem ser divididos em inespecíficos, como o hemograma e prova do laço, e específicos, sendo eles direcionados ao isolamento viral e sorológicos.

O hemograma configura-se como o principal exame inespecífico no diagnóstico de dengue. Através dele, é possível observar uma neutropenia com linfocitose atípica e trombocitopenia. Sem embargo, a distribuição do leucograma é variável e apesar da leucopenia e linfocitose esperadas, a leucocitose não afasta a doença. Nos casos mais graves, onde há extravasamento do liquido intravascular e lesão de órgão, o aumento do hematócrito, a elevação das enzimáticas hepáticas e os baixos níveis séricos de albumina podem estar presentes.

A prova de laço é utilizada com o intuito de ressaltar a fragilidade capilar do paciente, visto que indivíduos com o vírus da dengue apresentam essa característica e podem evoluir para um quadro de choque. A realização da prova do laço consiste em desenhar no antebraço do paciente um quadrado de 2,5 cm e, em seguida, verificar a pressão arterial do mesmo. Após obter os valores pressóricos, o médico deve calcular a média da pressão arterial ((PAS+PAD)/2) e, logo depois, insuflar o manguito até o valor médio e manter durante cinco minutos em adultos e três minutos em pacientes pediátricos. Posteriormente a este período, realiza-se a contagem de petéquias que surgiram no quadrado anteriormente desenhado. Considera-se prova de laço positivo os casos com surgimento de 20 ou mais petéquias em adultos e 10 ou mais em crianças.   

Para entendermos melhor o diagnóstico da dengue utilizando exames específicos, é necessário compreender a respeito da viremia e da imunidade adquirida.

A viremia, ou seja, a presença de vírus na corrente sanguínea, se estabelece um dia antes do início dos sintomas e dura até o quinto dia da doença. A sua resolução é resultado da ação de anticorpos neutralizantes IgM e IgG que surgem a partir do sexto dia após o início do quadro.

Para realizar o diagnóstico mediante a detecção viral, deve-se utilizar amostras coletadas até o quinto dia do início dos sintomas. Os exames mais utilizados são a pesquisa de antígeno NS1 e RT-PCR. O teste rápido para dengue utiliza a metodologia de pesquisa de antígeno NS1.

Dentre os exames específicos, os testes sorológicos para pesquisa de anticorpos configuram-se como os mais rápidos e mais utilizados. O método mais recomendado é o ELISA, pois é capaz de detectar infecções atuais, baseando-se no achado da imunoglobulina IgM após o 6º dia de quadro clínico. Pacientes com infecção secundária podem apresentar IgM no 2º ou 3º dia, permanecendo assim por noventa dias em média. A imunoglobulina IgG aparece um ou dois dias após a IgM, e geralmente permanece em níveis detectáveis pelo resto da vida, conferindo imunidade permanente para o sorotipo específico.

A sensibilidade dos exames de detecção viral é inferior à sensibilidade dos exames sorológicos. Isso significa que sorologia negativa realizada a partir do sexto dia afasta o diagnóstico de dengue, entretanto, resultados negativos provenientes dos exames NS1 e RT-PCR não são suficientes para descartar a hipótese dessa infecção. Quando não é possível realizar a confirmação do diagnóstico de um caso suspeito por meio de exame laboratorial, ela pode ser realizada por meio da comprovação de vínculo epidemiológico.

O Ministério da Saúde, com intuito de evitar atrasos no diagnóstico e tratamento de formas graves da doença, propõe que, com base no exame físico inicial, todo paciente com suspeita de dengue seja classificado em quatro grupos (A, B, C e D), orientando a conduta a ser adotada em cada situação.

Os pacientes pertencentes a esse grupo são aqueles casos suspeitos de dengue, sem sinais de alarme, sem sinais de choque e sem sinais hemorrágicos espontâneos ou induzidos. Também fazem parte deste grupo, indivíduos suspeito de dengue sem comorbidades prévias ou condições clínicas especiais. O hemograma pode ser solicitado no atendimento desses pacientes, contudo, não é obrigatório.

O tratamento inicial consiste em hidratação oral com volume de 60 ml/kg/dia, sendo 1/3 desse volume com soro de reidratação oral e os 2/3 restantes com outros líquidos. Além disso, analgésicos, antitérmicos e antieméticos podem ser utilizados no controle dos sintomas. É contraindicado o uso de anti-inflamatório não esteroidais (AINES) e ácido acetilsalicílico (AAS) em virtude ao risco de sangramento.

O grupo A é considerado de baixo risco e, por conseguinte, os pacientes devem ser orientados a procurar atendimento somente na presença de sinais de alarme. Todos os pacientes devem ser reavaliados presencialmente após a melhora da febre, ou após o quinto dia sintomático nos casos de febre persistente.  

Esse grupo compreende os casos de suspeita de dengue sem sinais de alarme ou de choque, mas com sangramento de pele espontâneo ou induzido, ou com comorbidades ou condições especiais. Indivíduos menores a 2 anos e maiores a 65 anos, gestantes e pacientes portadores de doenças crônicas apresentam risco elevado na dengue, podendo ocasionar quadros de maior gravidade.

Neste grupo, o hemograma deverá ser realizado imediatamente e o paciente deverá ficar em observação com hidratação oral e sintomáticos na unidade de saúde até que o resultado do exame esteja disponível. Nas situações em que o hemograma se encontre normal, o paciente poderá ser liberado para tratamento ambulatorial igual ao do paciente do grupo A. Entretanto, caso seja verificado hematócrito aumentado em até 10% acima do valor basal, e/ou plaquetopenia entre 50-100.000/mm³, e/ou leucopenia < 1.000 células/mm³ o tratamento também poderá ser ambulatorial, mas deverá ser feita hidratação oral vigorosa, com 80 ml/kg/dia, além de sintomáticos. Caso seja verificado hematócrito aumentado em mais de 10% acima do valor basal, e/ou plaquetopenia < 50.000/mm³, o paciente deverá ficar em observação por um período mínimo de 6 horas e, durante esse tempo, realizar hidratação oral supervisionada ou parenteral, com infusão de 1/3 do volume calculado para 80ml/Kg/dia na forma de solução salina. Após esse manejo, o hematócrito deverá ser reavaliado. Pacientes que não respondem a hidratação vigorosa e/ou apresentem sinais de alarme, a internação hospitalar é indicada.

Pacientes pertencentes ao grupo B, a reavaliação presencial na unidade de saúde deve ser diária, até que o paciente tenha permanecido afebril por 48 horas.

Fazem parte desse grupo os pacientes com suspeita de dengue com sinais de alarme, podendo as manifestações hemorrágicas estarem presentes ou ausentes, mas sem sinais de choque. Nesse grupo constitui-se como procedimento obrigatório a coleta de hemograma e de tipagem sanguínea, dosagem de albumina sérica, transaminases e exame para o diagnóstico laboratorial de dengue. A radiografia de tórax e ultrassonografia de abdome podem ser solicitadas para auxiliar no diagnóstico de derrames intracavitários. 

Os pacientes desse grupo deverão permanecer em leito hospitalar até a estabilização clínica, pelo período mínimo de 48 horas. Durante esse tempo, o paciente deverá receber hidratação intravenosa imediatamente, com 10 ml/kg em 1 hora, e posteriormente deverá ser reavaliado. Se houver melhora clínica e laboratorial, deve-se iniciar a etapa de manutenção, onde o paciente receberá inicialmente 25 ml/kg, em 6 horas e, durante a segunda fase de manutenção, receberá 25 ml/kg, em 8 horas. Se a resposta for inadequada, repetir conduta inicial, o que pode ser feito por até três vezes, reavaliando-se ao final de cada etapa. Caso a resposta persista insatisfatória, o paciente deverá ser tratado como pertencente ao grupo D.

Esse grupo é composto por pacientes de maior gravidade, sendo os casos suspeitos de dengue que apresentam sinais de choque, sangramento grave ou disfunção de órgão grave. Os exames laboratoriais obrigatórios são os mesmos solicitados no grupo C, e os pacientes deverão permanecer sob cuidados médicos por no mínimo 48 horas.

O tratamento deverá ser realizado em unidade de terapia intensiva e consiste em hidratação intravenosa vigorosa, suporte ventilatório e controle de sangramentos. Deve-se iniciar hidratação parenteral com solução salina isotônica imediatamente, na quantidade de 20 ml/Kg em até 20 minutos, e caso seja necessário, deve-se ser repetido por até três vezes. O médico deverá reavaliar o paciente a cada 15-30 minutos e o hematócrito deverá ser colhido após 2 horas do início do tratamento. Para a realização do controle hemorrágico, recomenda-se transfusão de hemácias (10 a 15 ml/kg/dia) e, em caso de coagulopatia, avaliar necessidade de plasma fresco (10 ml/kg) e vitamina K intravenosa. A transfusão de plaquetas deve ser considerada apenas em caso de sangramento persistente, mesmo após correção de coagulopatias, e em pacientes com plaquetopenia. Somente plaquetopenia não é critério para transfusão.

Em concordância com o que foi abordado no texto acima, a principal medida de controle para prevenir a infecção pelo vírus da dengue é o controle vetorial. Essa prática pode ser realizada através de ações mecânicas, biológicas e químicas. A primeira ação diz a respeito da eliminação de recipientes ou locais onde é passível de ocorrer acumulo de água. O controle biológico é baseado na utilização de predadores naturais do mosquito transmissor, atuando no ciclo de vida do agente. Já o controle químico é mais indicado em epidemias, uma vez que pode provocar resistência. Tal método visa a utilização de inseticidas.

Além do controle vetorial, é fundamental que as pessoas saibam realizar uma adequada proteção individual. Dessa maneira, o Ministério da Saúde recomenda algumas medidas para reduzir o risco de exposição ao mosquito, podendo ser utilizado por todas as pessoas, tais como:

Existe no Brasil, desde 2015, uma vacina contra o vírus da dengue para indivíduos entre 9 e 45 anos de idade que já tiveram a doença. Essa medida profilática previne a infecção em cerca de 65%, mas o interessante é a eficácia na redução dos casos graves, chegando a 93%. Essa vacina está disponível no Brasil apenas em clínicas privadas de imunização e não é indicada, rotineiramente, para viajantes com destino a áreas endêmicas ou epidêmicas para dengue. Além disso, é contraindicada para imunossuprimidos, gestantes ou mães que estão amamentando.

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